护理大病历模板范文(热门6篇)思维导图

内科住院病史（实验练习版）

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姓名：李明

民族：汉族

年龄：28 岁

职业：教师

性别：女

婚姻：已婚

籍贯：浙江

家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍

工作单位：仙桃市实验中学

联系人：张莉

联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍

入院日期：2012年5月24号 11:00

记录日期：2012年5月24号 13:00

病史述者：患者家属

可靠度：认为可靠

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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次

现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：|l。疑诊为："尿蛋白原因待查"收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。

既往史：患者既往体质尚可，否认"结核"、"肝炎"、"伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。平素健康状况： 一般。

传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。

过敏史：无。

外伤史：无。

手术史：无。

头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。

循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。

消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。

泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。

造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。

神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。个人史

地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。

嗜烟：无

戒烟：无

嗜酒：偶尔

吸毒史：无

冶游史：无

月经史

记录：13岁4-5/28-30/2012年5月18日。

经量：一般。

痛经：无。

经期不规：无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁

妊娠 0次

顺产： 0胎

流产： 0胎

早产： 0胎

死产： 0胎

难产及病情：无

家庭史

父： 健在

母： 健在

体格检查

一般检查：

头部：

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。 口腔：

颈部：

胸部：

入 院 记 录

姓名：蔡春玉 职业：自由职业者

性别：女 家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇

年龄： 入院时间：

民族：汉族 记录时间：

婚姻：已婚 病史叙述者：本人及家属

籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠

主诉：发热、寒战伴头晕、头痛天。

现病史：患者天前无明显诱因出现发热，体温最高达℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常， 时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以"发热查因"收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者既往有高血压病史年余，最高血压，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高年余，最高血糖，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。

消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。

造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。

神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。

婚姻史：已婚，丧偶，育子女，子女体健。

月经史和生育史：初潮岁，周期经期天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，：，绝经多年，无异常阴道流血。孕产，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。

家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。

体格检查

：℃ ：次分 ：次分 ：

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

二、计划护理单

三、病程记录

四、护理小结

五、出院指导

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

一、进一步完善管理组织，规范管理制度。

二、把医疗质量管理放在首位，重点抓手术安全及手术效果，术前进行效果模拟，进行顾客的有效沟通。

三、坚持强化首次接待负责制。

四、加强手术病历管理。

五、进一步加强护理工作质量管理和消毒隔离措施。

中医完整病历书写范文

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2010年3月8日 病史采集时间：2010年3月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。