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临床妇科完整病历范文大全共5篇思维导图

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临床妇科完整病历范文大全 第一篇1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作,执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单,做好各种登记、统计工作。3、遇有疑难、重症病例,应及时报告上级医师或请科间会诊,共同完成检诊、救治工作。

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思维导图大纲

临床妇科完整病历范文大全共5篇思维导图模板大纲

临床妇科完整病历范文大全 第一篇

1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。

2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作,执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单,做好各种登记、统计工作。

3、遇有疑难、重症病例,应及时报告上级医师或请科间会诊,共同完成检诊、救治工作。

4、负责分管留观病房病人,书写留观病历,严密观察病情变化,及时进行诊治及抢救工作。

5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时,应及时和医务科报告。发现传染病时,按规定报告,并采取相应措施。

6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。

7、参加临床教学,指导进修、实习医师的工作,修改和审签其书写的医疗文件。

8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术,开展新业务、新技术的科研工作,总结经验撰写学术论文。

临床妇科完整病历范文大全 第二篇

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求,提高医院的医疗管理水平,防止医疗事故的发生,特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求:

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史;体格检查部分要有四测,各种阳性体征及必要的阴性体征,诊断及治疗,处理意见等。对符合住院指征,而病人或家属拒绝住院治疗者,应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成,对急、危、重病人亦可先办理住院手续,后完成门诊病历,时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚

(2)地址详细到镇(乡)、村

(3)涂改要签名,涂改2处以上的处方作废

(4)药名剂量及用法准确无误

(5)须有sig并清楚无连笔

(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等,修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角,写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成,危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任,逾期不交者扣2元/份,无故丢失病历,主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成,不得缺项,漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者,如遇手术、抢救病人等情况,可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况,均应即可完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历,夜班医生应向科主任或主管医师交班,由有关医师在次日完成,缺项、漏项每份扣2元,不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见,并标明xxx主治医师(或主任)查房记录,内容包括病情分析,查体阳性体征,须完善的辅助检查及鉴别诊断等,主治医师或主任应在审查后用红笔签字,不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次,危重病人应随时记录,不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录,应以小结的形式写出,不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查,病人住院时间超过24小时者,要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全,并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录,重大手术及新开展手术要有术前讨论记录,术前小结应在术前完成,术后记录、手术记录应在6小时内完成,拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度,会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师,将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救:

对急危重病人应签订抢救承诺书,将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明,取得家属的支持和理解,抢救病人时,全科医生应通力协作,边抢救边向病人家属交待病情,及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写,包括抢救记录,死亡记录及死亡讨论等,缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),除需在病房处理病人外,应在门诊接诊病人,中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度,接班后应巡视病房并记录,对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行,违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化,不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录,说明原因及疗效,违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理,不得以任何理由推诿病人,违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历,无或内容不全者扣2元,观察病人不能超过3天,违者扣5元。

8、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理:妥善保管药品,防止药品受潮、发霉及过期、失效,如因药品管理人员失职致大批药品报废,由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药:药剂

人员应细心、迅速、准确,配方药物严格执行核查制度,发药与复核人员实行双签字,如检查无双签字处方,每张罚款1元;如因发错药致医疗事故及不良影响者,根据赔偿额的10%个人负担。

3、毒性药品管理:严格实施五专管理,天天做日销,保证帐物相符,如帐物不符给予20元罚款,并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确,误差不大于元,划价不准确,每份处方罚款元。

5、药库:严格药品进货渠道,层层把关,严防伪劣药品进入,如发现伪劣药品,当事人负担药品款的10%。

三、护理方面

护理文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

1、表格书写包括:体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风:按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理:看是否符合达标要求,如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理:特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作:无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5-10元。

值班护士规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度,危重病人应床头交接班,对分级护理病人按规定时间巡视病房,并做好记录,当班完成,违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子,干私活,违者罚款5元。

6、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责,定期保养,及时维护,保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的,根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程,保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者,每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记,对原始材料妥善保管,对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷,每份罚当事人20元。

临床妇科完整病历范文大全 第三篇

尊敬的省妇幼妇产科三区领导:您好!

我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来,我经常在身边护理,目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能,对工作的高度责任感,对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程,令我赞叹不已。在此,我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢! 首先,我要感谢病房xx副主任、xxx医生、xx医生。在我妻子住院期间,作为大夫的x主任不论多忙,每天早晚必到病房查房,仔细询问术前、术后的病情,耐心查体,并根据妻子的具体情况,及时调整治疗和用药方案。xxx医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责,服务态度优良,和蔼可亲,总是与病人家属有商有量,最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。

妻子总跟我们说:"小x大夫专业素质高,学习、动手能力都强,对待病人有耐心,答应办的事一定办到,将来一定会有大发展。" 其次,要感谢那些有着天使般笑容的护士们,由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始,每位护士都奔波在护士站和病房的路上,下班后还要填写护士工作日志,每位病人及家属都在感叹,护士这个工作不好干啊,太累了!护士长xxx工 作更是尽职尽责,严格要求每一名护士,每天早上都举行例会,考核每一名护士的业务素质,总结前一天的工作,布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说:"对待工作一定要认真,按程序办事,同样的错误只允许犯一次。"正是由于xx护士长的严格要求,每名护士工作业务能力强不说,还热情周到、细致入微,让每位病人都感受到春天般温暖。在这里,我还要特别感谢xx护士,她的最大特点就是不笑不说话,工作时,总是面带微笑,百叫不厌,话语轻柔、细致体贴,让很多病人和家属深感安慰和放心。同时,我觉得她专业素质也很高,在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时,手法娴熟、动作准确轻快,这些点滴的微小细节,无不体现了她很高的专业素养。 最后,我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员,感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!此致敬礼

患者家属:xxx

xx年xx月xx日

临床妇科完整病历范文大全 第四篇

一个月过去了,在妇产科的实习也结束了,终于松了一口气,但是下一个呼吸内科是怎样的,我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道,妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长,也不算短,也够做一些总结。

怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情,一个人住院生孩子,那些准爸爸,准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多,尤其是中国人比较喜欢龙,今年又是龙年,所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床,以及每个床边都有一两个折椅,晚上家属陪伴。所以,这是妇产科第一个特点:乱。

当然,妇产科嘛,还有妇科,虽然是分在两个楼层,但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的,因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多,产科是要生孩子,剖宫产的人比较多;妇科病房里的,多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等,也大多都是排手术的病人。这样子的话,术前准备,术后护理,事情就多起来了。所以,忙便是妇产科第二个特点。

第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中,经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露,气味很大。所以,可想而知。唯一比较好一点的就是,病人都是女性。所以不管是什么样的操作,都不会太尴尬。

当然,在产科可以见到很多新生的宝宝,宝宝是最纯洁的天使,看着这么多的小宝宝,心会变得软软的。

最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科,接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大,包括肚子的大小,形状,妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕,有些比较重,甚至大腿上都有。哎,好害怕~~万一这些斑祛不了。

在人流室待了半天,都是无痛人流。我想说,女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流,打了麻药也不会觉得痛,但是可能会造成其他问题,比如,不孕、宫腔粘连……在门诊,见到了很多阴道炎的患者,尤其是念珠菌性阴道炎,豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞,要做好个人清洁卫生,不要乱用什么洁阴的产品,清水是最好的了!

临床妇科完整病历范文大全 第五篇

尊敬的省妇幼妇产科三区领导:

您好!

我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来,我经常在身边护理,目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能,对工作的高度责任感,对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程,令我赞叹不已。在此,我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!

首先,我要感谢病房__副主任、___医生、__医生。在我妻子住院期间,作为大夫的_主任不论多忙,每天早晚必到病房查房,仔细询问术前、术后的病情,耐心查体,并根据妻子的具体情况,及时调整治疗和用药方案。___医生作为我妻子的`管床大夫工作尽职尽责,服务态度优良,和蔼可亲,总是与病人家属有商有量,最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说:"小_大夫专业素质高,学习、动手能力都强,对待病人有耐心,答应办的事一定办到,将来一定会有大发展。"

其次,要感谢那些有着天使般笑容的护士们,由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始,每位护士都奔波在护士站和病房的路上,下班后还要填写护士工作日志,每位病人及家属都在感叹,护士这个工作不好干啊,太累了!护士长___工

作更是尽职尽责,严格要求每一名护士,每天早上都举行例会,考核每一名护士的业务素质,总结前一天的工作,布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说:"对待工作一定要认真,按程序办事,同样的错误只允许犯一次。"正是由于__护士长的严格要求,每名护士工作业务能力强不说,还热情周到、细致入微,让每位病人都感受到春天般温暖。在这里,我还要特别感谢__护士,她的最大特点就是不笑不说话,工作时,总是面带微笑,百叫不厌,话语轻柔、细致体贴,让很多病人和家属深感安慰和放心。同时,我觉得她专业素质也很高,在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时,手法娴熟、动作准确轻快,这些点滴的微小细节,无不体现了她很高的专业素养。

最后,我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员,感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!

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