太保寿上分长护经办成效汇报思维导图

中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太保寿险”）自2020年起即以第三方商业保险公司的角色参与普陀区长护险经办管理工作。积累近3年经验后，2023年参与黄浦区长护险商保经办管理。

上海市长期护理保险为政府自主经办，太保寿险受两区医保委托，秉持“以政府经办为中心，第三方有机补充”的适度参与经办模式，发挥商业保险公司市场化主体作用，依托行业管理优势，为加强医保长护险基金监管，提高长护险护理服务质量提供高效支持。

太保寿险为普陀区、黄浦区医保局提供的经办管理服务主要有：区级长护险管理信息系统服务、人工护理稽核服务（包括在线视频和线下上门两种方式）以及结算审核、档案管理等其他支持医保监管的工作。此外还在两区医保局和本市“随申办”一网通办平台的支持下，上线了长护险评估查询的便民服务功能，打通长护险评估最后一步路，变“被动接受告知”为“主动查询推送”，缓解参保人及家属等待焦虑。普陀区和黄浦区“随申办”长护险评估查询功能开通至今，截止至2024年9月初，总查询量为8269件。方便快捷的线上查询模式获得了两区长护险待遇享受人群及家属的广泛好评好评。

在正式接受医保委托经办三年多的时间内，太保寿险上分的各项管理数据指标也实现了稳步上升，诸如居家上门护理的服务签到合格率、在线视频实时检查的接通率、护理机构结算金额审核对账的差异率，均从刚开始时超过50%的偏差，最终都稳定在了平均个位数的百分率内，体现了商保参与长护险经办实实在在的工作管理成果。

太保寿险上分的参与对于本市长护险的区级经办监管工作而言，首先有效解决了区级医保部门监管工作人力紧张的痛点，充分发挥了商业保险公司在现场核查方面的行业管理优势；其次，依托高效专业的全流程信息管理系统，优化了长护险从评估申请到最终上门服务冗长的办理链条，将上下游流程打通，提高办理长护险的信息流转效率；最后，在长护险政策和医保监管措施落地上，商业保险公司可以发挥助理监管提质增效的作用，协助推进落地实施。

太保寿险上海分公司

2024年9月