消化性溃疡诊断与治疗规范思维导图
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思维导图大纲
消化性溃疡诊断与治疗规范思维导图模板大纲
消化性溃疡的定义与流行病学
定义
各种致病因子的作用下， 黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的 黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层 或更深。
以胃、十二指肠最常见，也可发 生于食管、胃一空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩 室内。
流行病学
本病在全世界均常见，一般认为人群中约有 10％在其一生中患过消化性溃疡。消化性溃疡在我国人 群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。
本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性[(2～5)：1，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。
消化性溃疡的病因与发病机制
发病机制
胃、十二指肠 黏膜的损伤因素和黏膜自身防御一修复因素之间失 平衡有关。
最常见的损伤因 素：HP感染、NSAID和阿司匹 林的广泛应用
HP感染为消化性溃疡重要的发病原 因和复发因素之一。
胃窦部感染为主的患者：抑制D细胞活性，导致高促胃液素血症，引起 胃酸分泌增加。同时，Hp也可直接作用于肠 嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组织胺引起壁细 胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十 二指肠溃疡。
胃体部感染为主的患者:直接作用于壁细胞并引起炎性反应、萎 缩，导致胃酸分泌减少，以及胃黏膜防御能力下降，从而造成溃疡。
Hp感染者中仅15％发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也有一定 作用。
NSAID和阿司匹林是消化性溃疡的主要病 因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。
流行病学调查 显示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15％～ 30％会患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃 疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍， 而老年人中消化性溃疡及其并发症发生率和病死率 约25％与NSAID和阿司匹林有关。
NSAID和阿 司匹林对胃肠道黏膜损伤的机制包括局部和系统两 方面作用。
重要损伤因素：胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化
胃酸在消化性溃疡的发病中起重要作用。
胃酸对 消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和 修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(basal acid output，BAO)、夜 间酸分泌、最大酸排量(maximal acid output， MAO)、十二指肠酸负荷等增高的情况。
其他药物影响，如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物 和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡，亦是上 消化道出血不可忽视的原因之一。
吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃 十二指肠运动异常等在消化性溃疡的发生中也起一 定作用。
消化性溃疡的诊断
典型症状：中上腹痛、反酸；
典型症状：中上腹痛、反酸；
腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。中上腹痛呈周期性、节律性发作。
胃溃疡的腹痛多发生于餐后0.5-1h
子主题 1
十二指 肠溃疡的腹痛则常发生于空腹时。
子主题 1
近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。
由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作 用，临床上NSAID一溃疡以无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。
消化性溃疡的主要并发症包括上消化道出 血、穿孔和幽门梗阻等，而胃溃疡是否会发生癌变则尚无定论。
胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法
胃镜检 查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。对胃溃疡应常规做活组织检查，治 疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。
常规做尿素酶试验、组织 学检测，或核素标记¨C或1 C呼气试验等，以明确 是否存在Hp感染。细菌培养可用于药物敏 感试验和细菌学研究。
消化性溃疡还需与胃癌、淋巴瘤、克罗恩 病、结核病、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡 相鉴别。
消化性溃疡的一般治疗
原则
在针对消化性溃疡可能的病因治疗的同时， 还要注意戒烟、戒酒，注意饮食、休息等一般治疗。
抑酸治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃 疡的最主要措施。PPI是首选药物。
抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指 肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸 分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20 h，则 可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。
消化性溃 疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5h服药。通常胃镜下溃疡愈合率均> 90％。
治疗十二指肠溃疡的疗程为4～6周，
胃溃疡为6～8周
其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性 溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。
H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用 标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要 8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。
Hp阳性消化性溃疡
根除H．Pylori应成为H．pylori阳性消化性溃疡的基本治疗，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。
《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指 出：推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法
H．pylori感染根除治疗后的判断应在根除治疗结 束至少4周后进行。复查最好采用非侵入方法，包 括尿素呼气试验和粪便H。pylori抗原试验。
其他药物治疗
联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡 的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。
对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡 和复发性溃疡，建议在抑酸、抗H．pylori治疗的同 时，联合应用胃黏膜保护剂。
中医药治疗消化性溃疡也是一种有效的方法。
NSAID-溃疡的防治
PPI是治疗NSAIn溃疡药物治疗的首选。
胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除 并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID一 溃疡有一定的治疗作用。
消化性溃疡并发出血的治疗
疑消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能 在24 h内做急诊行胃镜检查，有循环衰竭征象者， 应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。
PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其 起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期 应用PPI可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减 少胃镜下止血的需要。
消化性溃疡的复发及预防
H．pylori感染、长期服用NSAID和阿司 匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因，其他原因 尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。
根除H．pylori后，溃疡复发率显著低于单用 抑酸剂治疗组和未根除治疗组，提示H．pylori是 导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行 H．pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转 为阳性者。
对非H．pylori感染、H．pylori根除失败， 以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建 议应用PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。
长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化 性溃疡复发的另一重要因素，如因原发病需要不能 停药者可更换为选择性环氧合酶2抑制剂，并同时 服用PPI。
氯吡格雷与PPI联用利大于弊。
关于氯吡格雷是否可与PPI联用仍是目前争 议的热点。最近美国和意大利学者共同完成的一项 Meta分析显示，单独使用氯吡格雷与两药联用患者 的病死率和缺血性事件发生率差异均无统计学意义 (P均>o．05)，然而两药联用与消化道出血风险下 降显著相关.
马克思主义认识论认为，一切科学研究都必须运用到归纳和演绎的逻辑思维方法思维导图模板大纲
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