断肢再植手术的临床操作思维导图

（1）手术室的准备：铺置三只无菌桌：一置断肢，一置清创器械，一置再植手术器械。

（2）麻醉：根据病人的不同情况，断肢的不同部位及病人年龄与并合症等情况，可选不同的麻醉方法。一般为硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、乙醚吸入或静脉麻醉等。注意麻醉药物中不加肾上腺素类，麻黄素类药物以致血管持续痉挛。

（1）普通清创：分二组处理断肢的近段和远段。先用无菌肥皂水和毛刷洗刷整个患肢，并用大量等渗盐水冲洗。然后更换手套，用另一套无菌毛刷与肥皂水洗刷创口边缘。如果伤口内有大量异物时，也可用毛刷轻柔地刷去异物。然后用3%碘酊和75%乙醇对整个肢体进行消毒。常规铺盖无菌巾后，去除异物。由浅及深地将失去活力和污染的组织切除，未完全游离的骨片，如果无明显的污染，仍应保留。

（2）血管床的冲洗：血管床冲洗目的有三个：首先可了解断肢的血管床的完整性是否破坏，以便决定是否能行再植手术。其二可冲洗出组织中积蓄的部分毒性代谢产物及小血管中的凝血块，减少机体对毒性物质的吸收，并提供通畅的血管床为重建血循时打好基础。其三可扩张痉挛、关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用，有利于今后微循环的改善。方法是选择一根主要动脉或条件较差不准备缝接的动脉，在其断口上缝吊一针以作标记。细心清除该动脉断口处凝血块后，选用12～18号平头针插入血管中，12.5u/ml肝素等渗盐水冲洗。

（1）骨支架的重建：上肢骨缩短可较多一些，下肢除小儿外缩短不超过15cm时，过短不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢，失去了再植意义。小儿发育期间，可根据短缩的情况行骨骺阻滞术或肢体延长术来适当矫正双侧下肢的不等长。一般整齐切割伤约缩短2cm，火车辗轧伤约缩短10cm，撕裂伤的缩短也较长。内固定要求简便迅速，确实稳固，愈合较快。可将骨端咬成相对的阶梯形，用1～2枚螺丝钉贯穿固定，亦可髓内针固定。经干骺端的断离，将骨干插入骺端，并用1枚螺丝钉贯穿固定或用钢针作交叉固定或髓内固定。对经关节的断离，关节面破坏，可行关节融合术或关节成形术。骨骼固定后选一些没有污染的碎骨片植入骨断端的周围，以促进骨愈合。

（2）血循环的重建：血管吻合前应常规处理以下几个问题：一是全身血容量的补充，使收缩压维持在13.3kPa（100mmHg）以上；二是在手术显微镜下作血管清创，细心修去距血管断口约2～5mm之内的血管外膜和损伤的血管组织，直至近端动脉血管夹放松时，有血液迅速喷出；三是检查血管痉挛的原因并按表15-1方法处理；四是将血管深层软组织作必要的缝合，减少血管吻合时的张力，消灭死腔，与骨组织和内固定不直接接触，以建立一个良好的血管深部软组织床。

（3）血管的吻合方法：断肢再植术的血管吻合方法分为二类，一类为缝合法，另一类为非缝合法。

（4）血管缺损的修复：直径大于2mm的小血管的缺损，如果缺损不超过2cm，而又是在关节附近，则可以凭借关节的屈曲，做端端吻合。过多的血管缺损须作血管交叉缝合，自体小动脉移植或自体静脉移植来修复。

（1）肌腹断裂一般用丝线作褥式缝合；肌腱的断裂，使用36号不锈钢丝或用丝线行Bunnell“∞”形对端吻合，或双垂直对端吻合；肌腱与肌腹交界处断裂的修补，应先将远端肌腱缝吊1～2针在肌腹中，以后再把肌腹包裹在该肌腱上，用间断褥式方法缝合。尽可能不要把肌腱缝合在一个平面，以防止术后粘连。

（2）神经的修复：应争取在再植手术时一期行神经外膜的缝合或神经束膜的缝合修复。严重撕裂性肢体断裂，神经挫伤重，不易确定切除的长度，则可将神经两端用黑线标记，固定于适当的部位，准备二期修复。

缝合时注意皮肤张力，切勿过紧而压迫静脉、影响血液回流。为预防后期的环状瘢痕挛缩，常规做几个斜形小切口，与原伤口成60°，作“Z”形皮瓣整形缝合。张力大者行减张切口，皮肤缺损者可用游离皮片移植或转移皮瓣覆盖，必要时行带蒂皮瓣移植。缝合皮肤切口之前，应在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条。术后患肢石膏托固定。