Swan-Ganz漂浮导管置管术思维导图

经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。

经肘静脉或股静脉置管距心脏距离较远，特别是应用重复使用的导管，可因其在体内血流中浸泡时间相对延长、导管变软，易打弯而至操作困难，使插管失败；如置管是作为某些大手术前病人的术中监测之用，可由于导管在此处的解剖位置使术者和监护者在操作时互相影响；如股静脉置管本身及术后导管的维护的污染机会均相对增加。鉴于这些不利因素的存在使临床医生尽少选用远端静脉插管，而多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。经此静脉插入导管进入血路比较通顺，置入长度几乎是远端静脉置管的一半，污染机会少，易于临床监测及护理。但要求操作者技术全面，解剖位置明确，以尽可能的避免一些并发症的发生。初次插管者当然以个人最有把握，插管可能1次成功而选择的静脉血路为最佳。

从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为55～65cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm医学教/育网搜集整理.。

1．环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以2～5%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。

2.物品准备：无菌Swan－Ganz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。

7号长针头1个。

3.药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胶等。

2%普鲁卡因2支；

4.病人准备：不平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。

操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术。

颈内静脉解剖：颈内静脉续于乙状窦，由颅底穿出。初在颈内动脉外侧，继在颈总动脉外侧下行，并与动、静脉之间后方的迷走神经一起被包于颈动脉鞘内。颈内静脉下端膨大，位置较深，在胸锁乳突肌覆盖下，颈根部与锁骨下静脉汇合（图20）。

操作步骤：病人平卧，头转向左侧，保持30度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位。

术者两人，台下护士1人。

常规局部皮肤消毒、铺巾，以2%普鲁卡因做浸润麻醉。

同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针、扩张器、引导钢丝、刀片、三通板（3个三通相连而成）。无菌Swan－Ganz导管。置于已打开的导管包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。

术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用lml注射器抽吸空气0.8～lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。

查毕可用的心导管，以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。

检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备用。

穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。

打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。

在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具备X光机设备，就可行床边盲目插入Swan－Ganz导管法，也往往能顺利置管。

所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。

床边盲目插管时，先要使原备好的心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。

置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定。

总之，漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而Swan－Ganz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。

此外锁骨下静脉也常被选为置入Swan－Ganz管的血流通路，其与颈内静脉插管术的异同点是病人取仰卧头后低位。因其解剖位置不同，穿刺针可经锁骨上路或下路直接行静脉穿刺，抽到静脉血后，按顺序操作至将心导管运入心脏内。其缺点是并发症较多，且与操作者的手术熟练程度有直接关系。对于初次插管术者也可经肘静脉切开法置入气囊漂浮导管，但如导管保留时间较长，易引起浅层静脉炎，一般不被用为置管通路。

1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。

2.导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。

3.感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。

4.肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。

5.导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。

6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。应注意气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。

7.导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米。发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。

在心腔内插入的漂浮导管对于估价循环动力学状态有着极其重要的价值。但由于导管较长，各管腔十分狭小，故而很容易发生管内栓塞，为能保证导管最大的有效使用性，设置的肝素液冲洗装置是十分必要的。

肝素液：肝素6250IU稀释到0.9%的生理盐水500ml中，使每毫升液体中含肝素12.5IU。

1.心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。

2.每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次医学教/育网搜集整理。

3.常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。方法：同动脉管冲洗法。

从Swan－Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量（CO）。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO.），间接了解换气功能。

1.调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。

2.冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。

3.准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。

4.在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心输出量数值。

5.同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。