下颌第一恒磨牙根管系统的详解思维导图

在过去的十年内，牙髓病学领域发展了新的诊疗技术、器械和材料，例如牙科用手术显微镜，数字放射成像技术、锥形束计算机断层扫描、旋转镍钛成形锉、声波和超声波器械和新的根管冲洗输送系统。但是遗憾的是，尽管有了所有这些技术上的进展，牙髓治疗的整体成功率，尤其是非手术牙髓治疗的成功率并没有显著性的提高。

这是什么原因呢？我们经过认真严密的思考，发现有两项重要的因素与牙髓治疗的预后直接相关，也限制了我们提高治疗的成功率，这两个因素是：对于感染微生物的可预见的根除和能达到全部根管系统解剖的入路，即感染微生物可能会藏匿的空间。

下颌第一磨牙是常常需要牙髓治疗的牙齿。Swartz等人的一项研究指出，牙髓治疗的成功率为87.79%，下颌第一磨牙的牙髓治疗成功率明显较低，仅为81.48%.众所周知，独特的根管清洁和成形技术并不是对于所有的牙齿都适用。因此，牙髓病学专家应当对牙齿的形态和根管系统的结构有充分的认识与理解，以便对于特殊的病例选择最为合适的治疗方法，从而提高治疗成功率。

基于上述信息，我们研究小组近期发表了一篇关于下颌第一恒磨牙根管系统形态和牙根解剖结构的系统性文献回顾，参考了41篇文献研究，其中包含了18，781例牙齿。本篇文献回顾提供了重要的信息，与我们的临床治疗程序直接相关。

牙根数目

文献回顾显示牙齿中有13%出现第三牙根，并且第三牙根的出现与患者的种群特性强烈相关，尤其是亚洲人、蒙古人和爱斯基摩人。

为了能够直观的确定额外牙根的存在，需要不同角度的X线投照来显示。在下颌第一磨牙的根管治疗过程中，最初的分角线投照是十分必要的。首先，使用根管锉来定位额外牙根，从表观上类似穿孔的表现。如果根尖片所示不是非常确定，根尖定位仪能够提供有效的、可信赖的信息来进行鉴别诊断，从而确定额外根管的存在。Walker 和Quackenbush 总结了对咬合翼片的简单分析可以探查到90%的病例中的远中舌根。

在1990年，Carlsen 和 Alexander 就曾经报道了398例下颌第一恒磨牙舌侧额外牙根的研究。舌侧额外牙根的宏观结构在根管形态和弯曲度上表现出高度变异性。当第三牙根的位置在颊侧时，被称之为副磨牙。其根管形态和弯曲度有非常高的变异度。典型的代表是，牙根的轴朝向磨牙的颊侧。基于此，选择远中颊尖作为参考指示点，相对于经典的选择远中舌根作为参考点更为容易些。考虑到根管口与根尖1/3的颊侧曲度之间所形成的斜率，这些都表明是高度复杂的根管，不利于根管预备与根管化学冲洗。为了避免出现意外事故，推荐使用小号的、高度弹性的根管锉来通畅根管，预备根尖部。

在复杂的根管系统内，对第三牙根的诊断、开髓入路和恰当的治疗，对于达到成功的牙髓治疗结果是非常有必要的。在牙髓外科治疗的病例当中，第三牙根的诊治非常有挑战性。在近期发表的文献当中，Tu等人报道了台湾人群中有非常高的远中舌根发现率。作者同时还发现，正是由于没有辨认和治疗这些额外的牙根，从而直接导致牙髓治疗的失败，最终的结果是拔牙。

表1 总结了系统文献回顾的发现，总共关于4，745例下颌第一磨牙的数据收集。平均来讲在所有的病例当中，三个根管出现的概率为61.3%，四个根管出现的概率为35.7%，五个根管出现的概率接近1%.由牙髓病学专家开展的临床研究证实，经诊治的牙齿中，45%的病例存在四个根管，0.8%的病例存在五个根管，然而病例报道证实还有出现六个、甚至七个根管的可能性医`学教育网搜集整理。

近中根的形态结构

一项对超过4，000例近中根的系统文献回顾发现近中根出现两根管的概率为94.2%.在这些根管中，根管在根尖部融合为同一根尖孔（II型）的比例为35%，保持独立分离的根尖孔（Vertucci分类中的IV型）的比例为52.3%.在临床上确定根管内形态时需要对主根管口之间的距离进行评估。近中颊根根管口与近中舌根根管口之间较短的距离即意味着，两根管将汇合、终止于同一根尖孔。反之，近中颊根根管口与近中舌根根管口之间的距离较长常常会指示两个独立的根尖孔，Vertucci分类中的IV型。

当我们遇到IV型根管形态（2-2型）时，临床医师必须分别独立地对两根管进行根管预备。对于融合的根管，Castellucci解释在根管预备最初时，不应该对融合的根管预备至工作长度，以防不必要的去除过多的牙本质。除此之外，对两个根管进行全工作长度的预备会形成沙漏型的根管预备形态，即结合处根管形态较窄，增宽了根尖至结合处的根管空间。此种情况下，进行三维充填就更为复杂，有将根充物推出根尖孔的风险，同时也有可能会在根尖最为分散的区域遗留空隙。在临床实践中，对近中舌根进行全工作长度和对近中颊根进行至融合水平的预备与充填较为容易和安全，因为近中颊根距离牙根的外侧面最近，与近中舌根相比，同时也表现出更大的弯曲度。

Marroquin 等人报道在根尖孔为同一个时，根管内最大直径的平均尺寸为0.31mm.与之相对比的是，当出现两个独立的根尖孔时，根管内最大直径的平均尺寸不超过0.25mm.上述数据表明当我们在治疗IV型结构的根管时，根尖部应当进行更为保守的预备。尽管如此，根管预备应当与根管形态和根管内微生物的状态直接相关。当患牙为活髓牙、根管为非感染状态时，根管预备应当更为保守；对于感染根管而言，应当进行更充分的根管预备，为有效的根管化学冲洗和消毒提供空间。

若干杂志均报道了近中牙根内第三根管的存在。本篇系统性文献回顾报道的是2.6%的第三根管发生率。为了进一步定位第三根管，需要对开髓洞形进行改良。简单地讲，一旦定位了主根管，并对其进行根管预备后，使用小球钻或超声工作尖去除根管口间的牙本质桥，为近中根的近中壁与髓腔形成的角提供了直视的视野，将两个主根管间发育沟直接暴露出来。然后使用根管口探针探查根管，小号的根管锉顺利的通畅根管。除此之外，手术显微镜的运用进一步提高了发现和治疗副根管的可能性。还有一点必须要考虑的是近中根的远中凹度，为了避免出现带状穿孔，第三个近中根管的预备过程要使用小号的根管锉谨慎小心的预备。中间近中根中根管完全独立的患牙占整个病例中的25%.

远中根的形态结构

Gulabivala 等人评估了139例下颌第一磨牙，发现74.8%的远中根都具有扁平的牙根形态。研究者还注意到圆锥形的远中根常常表现为单根管，虽然绝大部分都具有复杂的结构与形态。因此，在寻找第二根管或者带状根管时，惯用的开髓路径应当进行改良。开髓洞形的设计已经从经典的三角形发展到从近中颊根处开始的长方形形状。

Martinez-Berna和Badanelli首先报道了远中根内的第三根管，并将其命名之远中中央根管。远中中央根管的发生率为1%.

根管间的交通

近中根的形态与颊舌方向的宽度使得我们必须考虑到根管间的交通与峡部（图4）。峡部（吻合）的定义是牙髓间的通道，在同一个牙根内连接两个或者更多个根管。在年轻患者身上，我们会期望发现较粗的根管，同时具有较宽的峡部。继发性牙本质的沉积贯穿于牙齿的整个发育成熟过程，这些大的交通被逐渐分割为小的交通，直到最后，在40岁以后这些交通出现的频率会逐渐降低。

在文献所回顾的1，615颗下颌第一磨牙当中，50%的近中根和20%的远中根中会出现V型的峡部。V型峡部被认为是两个主根管之间真实的交通，或组织间的宽交通。因此，峡部的存在应当被认为是一种常规，而不仅仅是诊治年轻下颌第一磨牙时的例外。

在牙髓治疗过程中，正是因为考虑到这些不可进入空间的消毒灭菌较为困难，我们应当将努力集中于提高根管化学冲洗的效能，利用目前我们所能获得有效的根管冲洗系统。近期Von Arx指出峡部的识别、治疗与消毒具有重要临床意义；Von Arx发现在根管治疗失败需要进行根尖手术的病例中，有29%的病例存在完整的交叉吻合。

结论

以下是本篇文献回顾所得的总结：