门诊病案复诊病史撰写要求思维导图

复诊病史

（1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（3）一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见医`学教育网搜集整理；⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；⑥医师签名。

（4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。