QRS较短患者心脏再同步治疗心血管死亡率加倍思维导图

一项纳入809例患者的国际随机研究显示，在QRS间期<130毫秒的严重心力衰竭患者中，接受心脏再同步治疗（CRT）者的心血管死亡率比未接受该治疗者增加1倍以上。这项研究同时发表在《新英格兰医学杂志》上【N. Engl. J. Med. 2013】

苏黎世大学的Johannes Holzmeister博士在欧洲心脏病学会（ESC）年会上报告称，启动心脏再同步治疗功能的患者在主要疗效终点（全因死亡或首次因心力衰竭加重而住院）方面并未显示出优于关闭心脏再同步治疗功能的患者。不仅如此，在平均19个月的随访过程中，启动心脏再同步治疗功能组患者的全因死亡率比对照组升高了近5%（相对增加80%），心血管死亡率也升高了5%（相对增加1倍以上），差异均具有显著性。

印第安纳大学的电生理专家Douglas P. Zipes博士评论指出：“这是对‘心脏再同步治疗用于QRS仅轻度延长的患者’这一做法的致命一击。”

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的现行建议【2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南】仅明确支持对QRS间期≥150毫秒的心力衰竭患者实施心脏再同步治疗，并声称心脏再同步治疗对于纽约心脏协会（NYHA） Ⅱ——Ⅳ级心力衰竭、左束支传导阻滞（LBBB）和QRS间期介于120——149毫秒的患者可能有用。ESC的建议则更加宽松，推荐将心脏再同步治疗用于窦性心律、QRS间期≥120毫秒、QRS波呈现LBBB形态、射血分数≥35%且预期可保持良好功能状态超过1年的患者【2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南】。

ESC还建议，对于QRS间期≥150毫秒的患者，无论其QRS形态如何，都应当考虑实施心脏再同步治疗。

似乎已经有很多QRS间期较短的患者接受了心脏再同步治疗治疗。Holzmeister博士在报告中引用了2008——2009年欧洲心律协会（EHRA）对全欧洲心脏再同步治疗患者的调查数据：在使用心脏再同步治疗装置的欧洲患者中，9%的QRS间期<120毫秒，另有10%的QRS间期介于120——129毫秒【Eur. Heart J. 2009；30：2450-60】医学`教育网搜集整理。

英国赫尔大学的心力衰竭专家John G.F. Cleland博士评论指出，有相当多的QRS间期介于120——129毫秒的患者仍在接受心脏再同步治疗治疗，而数据提示该治疗应当被视为“最后的手段”。尽管当前的学会建议支持对经过选择的QRS间期介于120——149毫秒的心力衰竭患者实施心脏再同步治疗，但很多专家认为需要为这一领域设定新的QRS标准。

“我认为心脏再同步治疗置入术的切点应当是150毫秒。”约翰霍普金斯大学的电生理专家Gordon F. Tomaselli博士在接受采访时指出：“QRS间期不足150毫秒的患者，尤其是在没有左束支传导阻滞的情况下，很可能不应当接受心脏再同步治疗，除非还存在其他的特殊情况。”

德国柏林Charitè医院的Stefan D. Anker博士评论指出：“上述结果进一步表明，我们不应当对QRS间期<130毫秒的心力衰竭患者使用心脏再同步治疗装置。我认为对QRS间期介于130——149毫秒的患者使用心脏再同步治疗仍存在不确定性，还需要更多来自试验的疗效和安全性证据。只有对QRS间期≥150毫秒的患者是明确应当使用心脏再同步治疗的，可显著降低死亡率。”

超声心动图引导下心脏再同步治疗（Echo心脏再同步治疗）研究将809例QRS间期<130毫秒、左心室射血分数≤35%且符合左心室不同步超声心动图标准的患者随机分组。所有患者均置入了心脏再同步治疗装置，其中404例患者的装置处于开动状态。这项研究从2008年8月份开始，招募工作截止于2013年3月13日，停止招募的原因是该治疗无益和可能有害。

截至停止招募时，心脏再同步治疗装置开动组和关闭组分别有9%和4%的患者发生了心血管死亡。

Echo心脏再同步治疗试验由百多力和GE Healthcare资助。Holzmeister博士报告称担任了百多力的顾问。Zipes博士报告称担任了卫生系统网络的顾问，并且是Insight Telehealth的共同所有人。Anker博士承认接受了圣裘德、雅培血管和多家其他公司的酬金。Tomaselli博士报告称无相关利益冲突。

专家点评：Echo心脏再同步治疗证实了心脏再同步治疗的危险性

Echo心脏再同步治疗的结果与我们近期针对5项由美敦力资助的试验中3，782例接受心脏再同步治疗治疗的心力衰竭患者的meta分析结果非常一致。结果显示，QRS间期是心脏再同步治疗对并发症和死亡率影响的强预测因素。

这项meta分析的结果证实，心脏再同步治疗对有轻——重度心力衰竭症状、窦性心律且QRS间期≥140毫秒的患者是有益的，对于这些患者而言，心脏再同步治疗是标准治疗。结果还显示，在QRS间期缩短至140毫秒以下后，心脏再同步治疗的获益减少。QRS间期介于130——139毫秒的患者属于一个灰色地带。假如他们需要除颤器，置入心脏再同步治疗装置是有意义的，但是假如不打算置入任何装置，那么继续尝试药物治疗很可能是比心脏再同步治疗更好的选择。

我会避免对QRS间期<130毫秒的患者进行心脏再同步治疗，现在Echo心脏再同步治疗的结果显示出了心脏再同步治疗对此类患者有害的证据。在QRS间期介于120——129毫秒的患者中，很多已开始使用心脏再同步治疗装置，尽管获益的几率很低。这可能是一种最后的治疗手段，只有当你用尽了所有其他办法都不奏效时才能用它。

这项meta分析还显示出，QRS间期是心脏再同步治疗结局的唯一独立预测因素【Eur. Heart J. 2013】。QRS形态——不论是否有左束支传导阻滞——并不是与QRS间期相关的显著因素。Echo心脏再同步治疗结果还显示，超声心动图用于诊断左心室不同步性时并不能识别出可从心脏再同步治疗中获益的窄QRS间期亚组患者。

点评专家John G.F. Cleland博士是英国赫尔大学的内科学教授。他担任了百多力、圣裘德和美敦力的顾问。