开髓与保护牙体的关系思维导图

重度磨损、牙周病及楔状缺损的患牙做去髓术及根管治疗时都要在合面开髓。传统的开髓洞位于合面的中央，要求与髓室壁呈直线的洞壁，这样势必要破坏较多的牙体组织，使患牙成为类似空壳的残冠，日后发生冠折的可能性较大。因为，下磨牙合面窝沟与颊舌尖呈V形，其底部还有发育沟，形成结构上的薄弱点，对合舌尖与V形窝沟呈杵臼关系，合力作用导致的牙冠纵折极易在此处形成，在此部位开髓更增加冠折的危险。

此类牙治疗后一般不需冠修复，采用偏颊尖偏近中的小开髓洞，可以使洞壁有更多的厚度（图1），且避开薄弱点，对减少治疗后冠折具有积极的意义。在开髓道形态方面，笔者提倡合面与髓顶呈喇叭形的小开髓道，这样既不影响根管器械的操作，又能保留更多的牙体组织。因为，大多数磨牙根管上段的形态走向与喇叭形通道是一致的（图2）。

磨牙邻面颈部龋去龋备洞需要在直视下进行，除了个别有缺牙的能从缺隙直接操作外，其余的都要从邻合面钻磨贯通。磨牙根管治疗后充填修复，邻面洞是最容易引起冠折的洞形，冠纵折或某一牙尖折裂是充填失败的主要原因之一，这与开髓时过多破坏牙体不无关系。那么，开髓时向健侧扩展到什么程度才能达到便于根管操作，又能最大限度的减少牙体破坏？笔者通常采用的方法是下磨牙仅延续到中央沟，下方略向健侧倾斜，与髓顶呈斜线即可。上磨牙亦不超过合面的中线。这样可以保留近一半的牙体完整，充填后即使折裂也只局限在患侧的某一个尖，能较好的避免牙冠完全纵裂。至于开髓道的宽度则和合面洞一样，以便于操作为度。

单根管牙包括大部分上下前牙及部分下前磨牙，此类牙楔缺发生率高，并发牙髓病的也不少。但并发牙髓病者多为较深的楔缺，上前牙如按常规在舌侧开髓，很容易导致冠横折。此类牙位置最有利于各种操作，根管也相对较直，楔缺较宽的病例可选择从唇侧开髓，可使舌侧保留完整，从而避免冠折的可能。唇侧开髓通道不如舌侧直，可适当向近切缘延伸，并将根管器械预弯（图3），即可顺利的完成各项操作，但有的充填后与患牙颜色可能不很协调，因而，对充填修复颜色要求较高者不适用。此外，唇面开髓还适用于前牙前突的烤瓷冠修复病例，以保留舌侧牙体的完整性，对防止冠折不无好处。

前牙邻面龋导致牙髓病变者大都离髓腔很近，在去龋后可直接从髓角暴露处钻入，有落空感后再向健侧适当扩展，至治疗器械便于操作即可。这样可以尽可能多保留健侧牙体组织，对治疗后预防冠折有重要意义，适用于龋洞偏唇侧者（图4）。对正常邻面颈部龋患牙的开髓，可适当向舌侧中央延伸，以根管器械能伸入为度。

前牙重度磨损或外伤折断牙，切面较大且牙本质暴露，离髓腔也较近，选用细圆锥形车针或细裂钻从切面中心点开髓比较方便，开髓道也便于固位桩钉的设计。但应注意洞口不可过大，因舌侧牙体组织较唇侧厚，故开髓点应略偏舌侧，以免削弱切端的抗力作用。但对于切缘缺损不大或有微裂的牙应选在舌隆突上方开髓，以维护切端的完整性树图思维导图搜集整理。