学术争鸣：人工胶体--美丽的谎言？思维导图

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近年来，人工胶体——羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch，羟乙基淀粉）大量应用于临床。其具有能够维持胶体渗透压，较快地达到液体复苏目标的优点，但其能否降低病死率，对肾功能是否有明显影响等安全性问题一直备受争议。

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思维导图大纲

学术争鸣：人工胶体--美丽的谎言？思维导图模板大纲

近年来，人工胶体——羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch，羟乙基淀粉）大量应用于临床。其具有能够维持胶体渗透压，较快地达到液体复苏目标的优点，但其能否降低病死率，对肾功能是否有明显影响等安全性问题一直备受争议。

博尔特，“伟大”的造假者

2013年3月19日，《英国医学杂志》（BMJ）发表文章——《博尔特，伟大的造假者》（Boldt： the great pretender），详细揭露了博尔特（Boldt）关于人工胶体有效性造假的全过程。

博尔特医生供职于德国路德维希港大学医学院，他在欧洲各大医学杂志上先后发表了多篇论文，论证羟乙基淀粉的疗效和安全性。基于他的研究成果，羟乙基淀粉被纳入欧洲多个国家的医学指南，成为临床常用药物。医|学教育网搜集整理

谎言需要不断累积。2009年，博尔特发表于《麻醉与镇痛》（Anest羟乙基淀粉ia and Analgesia）杂志上的一篇论文，因为数据太完美而露出了马脚，不断有读者写信进行质疑。博尔特始终置之不理的态度，使得该杂志主编最终对此事展开了调查。

2010年10月，调查结果让人们大吃一惊，此项所谓的临床研究并未经过伦理委员会同意，甚至连临床试验所需药品的供应商都已经多年未供货。随后的调查又一步步证明了博尔特80多篇论文均为编造的产物，相继被各大医学期刊撤销。羟乙基淀粉的安全性也再次被医学界所关注。

2008-2012年，羟乙基淀粉并不优于晶体液

早在2008年，发表于《新英格兰医学杂志》【N Engl J Med 2008； 358：125】的一篇文章即显示，在脓毒症液体复苏中，使用羟乙基淀粉 200/0.5 （n=262）和乳酸林格液（n=275），28天病死率无明显差异（26.7% vs 24.1%，P=0.48），但90天病死率，羟乙基淀粉组明显高于乳酸林格液组（41.0%对33.9%，P=0.09），需要肾脏替代治疗的比例在羟乙基淀粉组明显增加。病死率和肾脏替代治疗均与羟乙基淀粉的使用剂量呈正相关。

2012年，NEJM又相继发表文章，比较羟乙基淀粉和晶体液在脓毒症液体复苏中的安全性。6S研究比较使用羟乙基淀粉 130/0.4（n=398）和乳酸林格液（n=400）的90天病死率，结果显示，羟乙基淀粉组病死率明显高于乳酸林格液组（51% 对43%，P=0.03）；在肾脏替代治疗需求方面，羟乙基淀粉组明显增加（22%对16%，P=0.04）。C羟乙基淀粉T研究比较使用羟乙基淀粉 130/0.4（n=3315）和生理盐水（n=3336）进行液体复苏的安全性。结果显示，两组90天病死率无显著性差异（18%对17%，P=0.26）。羟乙基淀粉组肾脏替代治疗需求明显高于生理盐水组（7.0% 对5.8%，P=0.04）。羟乙基淀粉组和生理盐水组，肾损伤发生率分别为34.6%和38.0%（P=0.005），肾功能衰竭发生率为10.4%和9.2%（P=0.12）。羟乙基淀粉组有更多不良事件发生（5.3%对2.8%，P<0.001）。

2013年，多项研究提示羟乙基淀粉具危害性

2013年，多项荟萃分析相继发表，提示羟乙基淀粉具有危害性。

发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一篇荟萃分析文章【BMJ 2013 Feb 15；346：f839】，选取2012年9月前发表的比较羟乙基淀粉（130/0.38-0.45）和晶体液或人白蛋白对脓毒症患者液体复苏效果和安全性的随机对照临床试验（RCT），最终纳入9 项研究（涉及3456例患者）进行分析。结果显示，使用不同复苏液体，患者的整体病死率并无明显差异（P=0.64）；对偏倚较少的文献进行进一步荟萃分析表明，羟乙基淀粉增加患者病死率（P=0.05）；其他分析结果表明，羟乙基淀粉虽然不增加急性肾功能衰竭的发生率（P=0.07），但增加肾脏替代治疗风险（P=0.009）；此外，患者的出血风险和红细胞输注需求亦增加（P<0.001）。总之，羟乙基淀粉组整体出现严重不良事件更多（P=0.03）。文章的结论是，总体而言，使用羟乙基淀粉进行脓毒症液体复苏，不具有临床优势。

4月发表于《重症医学》（Intensive Care Med）杂志的关于羟乙基淀粉（130/0.4-0.42）与其他复苏液体比较的荟萃分析【Intensive Care Med 2013 Apr；39（4）：558-68】，纳入36项研究（共涉及10391例患者），结果显示，与其他复苏液体相比，羟乙基淀粉（130/0.4-0.42）在降低患者病死率方面无明显优势（19.8% 对18.5%），但在肾脏替代治疗需求方面，羟乙基淀粉组显著高于其他液体复苏组（8.9%对7.2%）。

5月，在《重症医学》（Intensive Care Med）杂志上再次发表一篇荟萃分析文章，比较羟乙基淀粉（130/0.4-0.42）与其他复苏液体对严重脓毒症患者病死率的影响。该荟萃分析共纳入6项研究（共涉及3033例患者），结果显示，在28天病死率方面，羟乙基淀粉与其他复苏液体间无差异（P=0.24）；但羟乙基淀粉组患者90天病死率明显增加（P=0.02），肾脏替代治疗需求明显增加（P=0.01），接受输血治疗者明显增加（P=0.001）。该文章的结论是，作为脓毒症复苏液体，羟乙基淀粉有害，增加患者病死率，应避免使用。

今年在《美国医学会杂志》（JAMA）上也发表了相关荟萃分析。研究者选取2012年10月前发表的比较在重症患者中使用羟乙基淀粉和其他复苏液体（包括晶体液、白蛋白和凝胶）进行液体复苏的RCT共38项。结果显示，与使用其他复苏液体相比，使用羟乙基淀粉并不能降低患者病死率；在排除了博尔特进行的7项研究（存在科学性违规行为）后，羟乙基淀粉显著增加患者病死率（P=0.02）；使用羟乙基淀粉增加了患者肾脏替代治疗的需求（P<0.001），增加急性肾功能衰竭发生。

在《科克伦系统综述数据库》（Cochrane Database Syst Rev）中，也发表了一篇文章，共纳入25项羟乙基淀粉研究，涉及9147例患者。结果显示，羟乙基淀粉对脓毒症液体复苏病死率无改善作用。该篇文章的结论是，胶体液并没有给脓毒症患者带来更高的生存率，其价格却比晶体液昂贵，因此，我们不知道胶体液还有什么理由继续在临床上应用。

指南、共识制定者亦对胶体液使用持谨慎态度

2012年，欧洲重症医学会的胶体液使用共识指出，对于严重脓毒症，或具有肾功能衰竭风险的患者，不推荐使用分子量大于200 kDa 或者取代级大于0.4的人工胶体，不建议使用6%羟乙基淀粉 130/0.4 或明胶；对于脑外伤患者，不推荐使用胶体；对于器官捐赠者，不推荐使用羟乙基淀粉或明胶；对于液体复苏，不推荐使用高渗溶液；任何新胶体，必须在其患者安全指数建立之后，才能用于临床。

2012年的拯救脓毒症运动（SCC）感染性休克指南亦指出，推荐将晶体液作为脓毒性休克液体复苏治疗的首选（推荐等级1B）；反对将羟乙基淀粉用于脓毒性休克液体复苏（推荐等级：1B）；当严重的脓毒症患者需要输注大量晶体液时，建议使用白蛋白（推荐等级：2C）。

基于上述证据，羟乙基淀粉引发的病死率增加，肾功能衰竭增加，肾替代治疗增加，红细胞输注增加，严重不良事件增加的问题应引起临床医生高度重视。众多证据显示，羟乙基淀粉在脓毒症液体复苏过程中并不优于晶体液，不能改善患者病死率，且价格较晶体液高昂。

博尔特制造了人工胶体的美丽谎言，我们不能再用谎言去验证羟乙基淀粉能够改善患者病死率、无明显肾损伤等不良反应的谎言。因此，人工胶体只是一个美丽的谎言，在脓毒症液体复苏过程中应尽量避免使用。