蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部动脉瘤或脑浅表部位的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔而言,占急性卒中的10%,占出血性卒中的20%。 【诊断】 1.各年龄均可发病,青壮年多见,多在情绪激动或用力时发病。 2.以剧烈头痛为首发症状,伴有呕吐、颜面部苍白,全身冷汗,头痛局限某处有定位意义。
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蛛网膜下腔出血的临床特征思维导图模板大纲
蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部动脉瘤或脑浅表部位的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔而言,占急性卒中的10%,占出血性卒中的20%。
1.各年龄均可发病,青壮年多见,多在情绪激动或用力时发病。
2.以剧烈头痛为首发症状,伴有呕吐、颜面部苍白,全身冷汗,头痛局限某处有定位意义。
3.意识障碍及精神症状:约1/3病人发病后立即昏迷,无意识障碍者可有烦躁不安,重者可出现精神症状,如谵妄、定向力障碍、记忆缺失等。
4.脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈部疼痛,老年患者可无脑膜刺激征。
5.伴随症状:轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹,双侧腱反射减弱或消失。
6.实验室检查:腰穿脑脊液呈均匀血性为金指标,出血5小时后红细胞开始皱缩,蛋白增高,白细胞亦增高,3~4天后脑脊液开始变黄。
7.辅助检查:头颅CT在发病1小时后可出现血管破裂部位高密度影。
1.高血压性脑出血:也可见反应迟钝和血性脑脊液,但有明显局灶性体征,如偏瘫、失语等,头颅CT可进一步区别。
2.原发性脑出血、小脑出血:无明显肢体瘫痪易与SAH混淆,CT和DSA检查可鉴别。
3.颅内感染:可有头痛、呕吐及脑膜刺激征,但先有发热,CSF检查提示感染。
1.一旦确诊为SAH,应尽早行脑血管造影术,以确定是否有动脉瘤或动静脉畸形及其存在部位,一旦发现有动脉瘤或动静脉畸形尽早行介入治疗或手术治疗。
2.无动脉瘤或动静脉畸形的SAH或术后SAH治疗
(1)一般治疗:绝对卧床4周,避免用力大便,防止剧烈咳嗽,烦躁不安者可给与止痛、镇静药物。
(2)降颅压治疗:主要应用甘露醇、速尿、白蛋白,注意电解质、水份、心肾功能情况。20%甘露醇250ml,静脉快速滴注,每6小时一次(根据出血量适当掌握剂量)连用5~15天,逐渐减量;速尿使用于心功能不全或肾功能衰竭、不宜用甘露醇者或甘露醇用后仍不足以降低颅内压者,40~100mg/次,肌注或静滴,4~8小时一次;白蛋白10g/次,溶于生理盐水100ml静滴,1~2次/d,连用5~10天。
(3)止血及防治再出血:常用药物有6-氨基己酸4~6g加于0.9%氯化钠100ml静脉滴注,15~30分滴完,再以1g/h剂量静滴12~24h,之后24g/d,持续3~7天,逐渐减量至8g,持续2~3周。其它止血药物有止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、凝血酶、安络血、维生素K3等;
(4)防治动脉痉挛及脑梗死:通常应用钙离子通道拮抗剂,严密观察血压变化。尼莫地平40mg,4~6次/d;尼莫地平注射液15~30mg/kg,从小剂量起步,加入葡萄糖内滴注,7~14日为一疗程;尼莫同10mg/d,6h内缓慢滴注,7~14日为一疗程。
(5)脑脊液置换疗法:缓慢放出脑脊液,每次10~30ml,每周2~3次,测CSF压力小于90mmH2O时停止。禁忌症包括①有明确动脉瘤患者有再出血风险;②高颅压特别脑疝形成者;③意识处于昏迷状态者。