重型颅脑损伤的临床观察思维导图

1.意识障碍：意识变化直接反应颅内病变，颅内压与意识障碍程度紧密相关。颅内压增高早期主要表现为意识的改变，如烦躁不安或嗜睡，随着颅内压升高或脑疝形成而表现为昏睡、昏迷或死亡。护理人员应勤巡视，随时观察病人有无神志的改变。

2.生命体征的观察：重型颅脑外伤者都有血压增高，脉搏有力且慢，呼吸浅慢。如血压波动大或血压突然下降，脉搏无力或节律改变。呼吸增快或节律紊乱，表示病情加重或有颅脑外其他合并伤。由于变化迅速，故对病情了解不够充分或生命体征未稳定前，应每15～30min监测1次。如发生变化及时与医生联系，争取早期处理。

3.脑疝的观察：瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，医学教|育网搜集整理对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭。本组有14例并发脑疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同时立即报告医生急诊手术，由于观察及时，赢得了手术时机，抢救了患者的生命。14例患者术后有12例恢复较好。

4.颅内高压症状的观察：急性颅内高压者表现为剧烈的头痛及频繁的恶心，喷射样呕吐，对神志不清者的头痛表现为躁动不安。本组24例均有不同程度的此类症状。因此严密观察烦躁程度以及呕吐物的性质、量及色泽等有助于颅内高压症状的判定。

5.急性胃黏膜病变的观察：严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。它是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用西咪替丁0.4g加入10%GS250ml中静脉滴注，每12h1次；尽早给患者鼻饲，受伤后2～3天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲牛奶。牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成。如一旦出现呕血或柏油样稀便；血压下降低于12kPa或中心静脉压＜6～10cmH2O，血红蛋白在短期内下降20%；脸色苍白，皮肤汗湿，四肢不温，脉搏细速，昏迷加深等应视为上消化道大出血，要积极抢救以减轻损害。本组病人未发生上消化道大出血。