ICU特护记录的书写思维导图

①书写整齐，清晰，不得涂改。

②记录中有错字时，在错字上画“＝”，在其上方或后面写正确的字，然后签名。不得在原字上改，不得刀刮、胶粘和用涂改液。

③记录要签字，要求谁记录谁签字，时间更改的记录要签全名。

④未注册的护士记录的内容和签字（包括实习学生），医学教.育网搜集整理带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。

①记录内容应体现客观性、连续性、动态性。

②护理记录的内容均为客观记录及病人的主观主诉，不要出现护士的主观分析和判断，并应用医学规范术语。

③长期及临时医嘱的内容执行后均要在护理记录单上体现。

④护理记录单应全部用中文书写（公认英文缩写如：HR、BP等除外）。

⑤皮肤损伤应有面积范围，护理记录应有相应的护理措施和疗效评价。

⑥注明卧位姿势。

⑦使用药物（如抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等）后护理记录单上应要注明疗效评价。

⑧病情发生变化时，护理记录内容要详细，观察和记录要及时。