简化护理文书要把握好度思维导图

护理文书是护士对病人的病情观察和护理处置的记录。中国医科大学附属第一医院护理部主任王爱萍说，护士对病人病情变化的细致观察和有效记录，能够为医生的诊疗提供帮助。对于一些教学医院来讲，护理记录还能为教学查房、教学分析和病历讨论提供素材。

然而，目前临床上执行的护理记录也存在一些问题。

采访中记者听说，曾有一名护士护理一个病人7天，光护理记录就写了5.8万字。江苏省卫生厅医政处赵莉萍告诉记者，医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单应运而生。事实上，各种数据表明，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。同时，很多护理评估、一般护理记录与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容大量重复，医护记录还经常不一致。还有一种倾向就是护理记录成为护理管理的依据，导致记录的废话、套话太多，虚耗人力、时间。

从2010年年初开始，全国各级医院陆续开展了加强基础护理试点，简化护理文书书写是试点内容之一。

济宁医学院附属医院骨关节科护士长黄英丽告诉记者，该院在实施临床路径管理过程中，专门制定了临床路径护理篇，把护理路径设计成表格，以前很多需要护士记录的内容现在只需打钩就行了。她说，以前科里的护士每天需要专门抽出两个小时左右写护理病历，而现在所有记录加起来只需半个小时就够了。

赵莉萍告诉记者，江苏省从2008年开始推行表格式护理文书，制作了内、外、妇、儿、肿瘤等专科参考表格推荐给二级、三级医院使用。目前，表格式护理文书已在该省二级、三级医院全面推行，覆盖率达到86%.她表示，现在该省的护士平均每天用于护理书写的时间只有几分钟。

赵莉萍表示，护理文书表格化也带来了护理管理方式的转变。现在护理管理者和卫生行政部门在检查护理工作时已不仅是查阅护理记录，而是要到现场去看，评价时要结合患者的感受和需求。

实践中，许多医院的护士对不用再埋头苦写表示欢迎，但也有一些医院管理者为记录减少后可能会带来的一些问题而担心，比如出现医疗纠纷后是否会有理说不清，是否会影响护理学科发展等。

卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。那么，护理记录到底应减掉哪些内容？