小儿感染科护理记录书写中存在问题的原因思维导图

 由于本院小儿感染科年轻护士多，入医院工作不久，在学校学习时掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察与护理重点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确。护理记录的完整性欠缺，有的患儿护理记录中出现有病情记录却无处理措施，或有病情记录及医学教育|网搜集整理处理措施记录但无效果观察记录等。

 由于小儿感染科收治病种季节性强，病种流行期间患者多，忙于处置，对患者观察不认真，不够全面，导致护理记录与医疗记录不符，例如：患者主诉与医生描述不符，只记录生命体征，缺乏对病情的观察记录等情况。

有的护士不善于将所掌握的患儿信息进行语言总结与梳理，临床经验及专业知识有限，对患儿的观察较为主观，不够全面，护理记录描述不确切，层次混乱，文字使用不严谨，医学术语使用不恰当。

长期以来的护理传统，护士习惯处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士则更多的考虑如何尽快地去解决影响患儿健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。