颅脑损伤合并多发伤的护理思维导图

注意患者的意识、瞳孔、面色、生命体征等，进行简单的体检，初步评估伤情，主要判断有无致命伤。首要检查呼吸道是否畅通、出血、休克三个方面，重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态，在最短时间内明确危及生命的伤部和应采取的紧急抢救措施。注意胸腹、骨盆、脊柱脊髓、四肢等有无损伤。

在伤情评估同时，首要保持气道通畅和足够通气量，吸纯氧。脑细胞缺氧6min即可造成不可逆损害，保持呼吸道通畅是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。颅脑损伤合并多发伤患者常因呕吐物混合血液，血块容易误吸造成窒息，所以应及时清除口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等，牵出坠下的舌或托起下颌骨，取出活动性假牙，及时充分给氧，必要时根据患者的情况行气管插管。

严重的颅脑损伤或合并其他内脏出血、骨折、大血管撕裂出血等导致有效循环血量不足，会出现休克状态，应迅速建立两条或两条以上的静脉留置针通道，确保快速输液或输血及血代用品，保证有效的循环血容量，纠正休克。在恢复血容量时应摒弃以往的快速输注平衡盐溶液或葡萄糖液的做法，应以胶体液或高渗液做限制性补液，将收缩压维持于80mmHg左右，保证重要脏器的灌注即可，以免加重机体的损伤，如肺水肿，颅内压增高，缺血再灌注性损伤等。颅脑损伤并多发伤患者除了极易发生低血容量休克外，还有发生心源性休克的可能，特别是伴有胸外伤时，如张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，需密切观察。

颅脑损伤合并多发伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显，且医生多较为重视，以及头CT的检查，不易漏诊。但当患者严重颅脑损伤且昏迷时，病情急、重，无法配合采集病史及体检，易漏诊其他部位的损伤。护理人员应熟悉各专科疾病的特点，掌握观察要点，细致地观察并详细记录病情变化，发现异常及时向医生报告。意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体运动变化是反映颅脑损伤程度和有无颅内血肿的重要客观指标，应做好严密的动态观察，及时发现颅内血肿、脑疝先兆；血压、脉搏、体温、腹部情况、血红蛋白、白细胞等动态变化，能尽早判断有无实质性器官破损或空腔脏器医学教.育网搜集整理穿孔征象；而面色、血压变化、呼吸状况可检测有无血气胸体征，有无胸腹联合伤及心脏的损伤等。脊柱脊髓损伤在患者昏迷状态下，极易漏诊；四肢骨关节损伤并不危及生命，常被漏诊；而漏诊胸、腹、腹膜后三腔内出血，往往失去抢救机会，应高度警惕。本组1例患者因病因观察欠妥，未及时发现腹膜后血肿而死亡，1例漏诊关节脱位，1周后发现，但未造成不良后果。

 早期进行中心静脉压监测，常规留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，根据检测指标及尿量调节输液量、输液种类及速度，以防急性肾功能衰竭及短时间内输入大量的液体而引起急性肺水肿或脑水肿。