论医疗损害赔偿责任中因果关系思维导图

内容提要：医疗损害赔偿责任中因果关系的特殊性决定了应当采用英美法上的二分法因果关系理论，即从事实上因果关系和法律上因果关系两个层面进行认定。事实上的因果关系应当运用医学科学原理进行科学判断，法律上的因果关系应当在相当因果关系理论和可预见性理论的指导下依据法律法规进行认定。正确理解和运用与其相关的因果关系理论，对公正合理地裁决医疗损害赔偿诉讼案件具有重要的理论意义。

在医疗损害赔偿诉讼中，医疗过失行为与损害结果之间是否存在因果关系是构成医疗损害赔偿责任的必备要件之一，也是确定其责任归属的客观基础。引起医疗损害事实发生的各种现象通常包括医师的诊疗行为、医院的设施功能、患者的病情、体质及其行为、第三人的行为等，都是分析因果关系中具体原因时所考虑的问题。这种原因可能是上述中的一个事实，也可能是数个或全部事实，而患者及其亲属遭受的人身损害和财产损失则是因果关系中的结果。在医疗损害赔偿责任中对因果关系作出客观、正确的认定，决定着医方是否应承担损害赔偿责任及在多大范围内承担赔偿责任这一关键问题。因此，在司法实践中，为了客观公正的认定引起这种损害结果真正的、全部的事实原因和法律原因，就有必要全面了解和认识医疗损害赔偿责任中因果关系的理论基础以及在认定是否存在因果关系时应当采用的相关理论依据的具体内容及其运用方法。因为，正确理解和运用损害赔偿责任中因果关系理论，对依法保障和维护医患双方当事人的合法权益，公正合理地裁决医疗损害赔偿诉讼案件具有重要的理论指导意义。

一、医疗损害赔偿责任中因果关系的理论基础

民法因果关系理论的任务在于，指导司法实务为正确认定作为原因的违法行为与作为结果的损害事实之间是否存在客观联系提供一种方法，使之能够在事物的外部联系中保证法律适用的确定性和有限性，以避免无辜的人承担责任或转移责任。医疗损害赔偿责任中的因果关系是建立在民法因果关系理论之上的，它是指医疗过失行为与医疗损害结果之间存在引起与被引起的关系，即医疗过失行为是医疗损害结果发生的原因，而医疗损害则是医疗过失行为所产生的结果。由于医疗行为具有高度专业性、复杂性及裁量性的特点，使医疗损害赔偿责任中的因果关系具有其特殊性。因此，在因果关系问题的研究中，必须掌握两个基本立场，一是实事求是的立场，它要求客观地把握事物之间的客观联系;二是法律政策的立场，它要求公正地评价相关事实在法律上的原因力[1].从大陆法系和英美法系所采用的因果关系理论来看，涉及医疗损害赔偿责任中因果关系的理论学说主要有3种：1.相当因果关系说。这一学说认为，某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能就认为有因果关系，必须在一般情形，依社会的一般观察，亦认为能发生同一结果的时候，才能认为有因果关系[2].也就是说，在确定行为与结果之间有无因果关系时，要依行为时的一般社会经验和知识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与结果之间有因果关系。2.二分法因果关系理论。这一理论认为，在认定某项加害行为与损害后果之间是否存在因果关系时，应首先认定事实上是否存在因果关系，如果事实上存在着因果关系，再认定法律上是否存在因果关系。这一因果关系理论是英美法上认定因果关系所采用的基本理论，是上世纪80 年代末期有学者对两大法系中因果关系理论进行比较研究后提出的。3.可预见性理论。这一理论认为，过失侵权人需要承担侵权责任的损害必须具有可预见性，即过失侵权人只对可以预见的损害承担责任，并且要对全部可预见的损害承担责任。这就要求一方面该理论只将可预见的损害视为侵害行为的结果，而不承认侵害行为对不可预见但却为该侵害行为所引起的损害具有原因力;另一方面该理论又坚持侵权人必须对与其侵害行为相关的一切可预见损害承担责任，亦即该侵害行为仍成为可预见损害结果法律上的原因[3].这一因果关系理论是英美法上适用于过失侵权案件在法律原因上认定损害赔偿责任范围的一种方法。

笔者认为，由于医疗行为的特殊性决定了在医疗损害赔偿诉讼中认定是否存在因果关系是一个非常复杂的问题。因此，在医疗过失行为与医疗损害结果之间认定是否存在因果关系时，应结合个案的具体情形分别或综合适用不同的因果关系理论。具体说，对医疗损害赔偿责任中因果关系的认定，应当采用英美法上二分法因果关系理论，即将是否存在因果关系的认定分为事实上的因果关系和法律上的因果关系两个层面进行。具体运用这一理论的方法是，首先由赔偿权利人证明事实上因果关系存在，如果事实上的因果关系不存在，案件以赔偿权利人的败诉结束。如果已经证明医疗过失行为与损害结果之间存在事实上的因果关系，再由法官判断在法律上是否有充分理由使医方对损害后果承担赔偿责任。在认定法律上是否存在因果关系时，应当运用相当因果关系理论来认定。因为相当因果关系说强调判断因果关系的客观标准是可能性，而这种可能性取决于社会的一般见解，它要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在联系的可能性。这种判断要求法官依一般社会见解，按照当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样情况下有发生同样损害结果的可能性即可;其客观依据在于事实上这种原因事实已经发生了这样的结果。如果依据相当因果关系理论认定存在因果关系，那么在认定医疗损害赔偿责任范围的大小时，应当依据英美法上法律因果关系中的可预见性理论进行认定。

二、医疗损害赔偿责任中事实因果关系

医疗损害赔偿责任中的事实因果关系是指运用医学科学原理，对医疗过失行为和损害结果之间的客观联系进行实事求是的客观判断。简言之，在认定因果关系的初级阶段应当避开法律的规定，认定该种医疗过失行为是否构成医疗损害结果发生的客观原因。根据客观存在的因果关系的复杂程度，对事实因果关系可采用认定和推定这两种方法进行认定。

(一) 事实因果关系的认定。在法学概念上所说的认定就是直接确认的意思，按照事实因果关系认定所持的依据不同，从以下两个方面进行认定：

第一，依据事实本身证明学说进行认定。一般情况下，医疗过失行为与医疗损害结果之间因果关系的联系比较明确，即在这种过失行为与损害结果之间没有介入外来的、偶然因素的影响，医患双方当事人对损害事实及其损害后果之间存在的因果关系一般也无争议。对这类案件可依据事实本身证明学说认定其是否存在因果关系，即以事实本身说明是否存在因果关系。例如，被告一记耳光致原告鼓膜穿孔，被告打了原告一记耳光的事实和原告鼓膜穿孔的事实，本身已经证明被告的伤害行为与损害后果之间具有因果关系，除非被告能证明原告在被打以前鼓膜已经穿孔。事实本身证明学说适用于患者及其亲属遭受的医疗损害明显是由于医疗过失行为所造成的因果关系比较为确定的情况。依据这一学说，在诉讼中受害人及其亲属只要能举证说明自己主张的事实即可，而由医方来举证此种损害结果与自己无关或属于免责的范围。

第二，依据技术鉴定方法进行认定。在某些情况下，医疗损害后果有可能是多种因素造成的，但究竟是哪些因素，只凭借经验方法难以确定，这就需要依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系，委托专家鉴定组运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。例如，可致新生儿耳聋的因素，临床上主要有药物性、产伤性、遗传性、机械振动性等多种因素。因此，对有关新生儿耳聋损害赔偿诉讼案件，就必须先委托由专家组成的专门鉴定机构就医疗损害的事实原因作出是否存在因果关系的认定。因为，鉴定结论作为证据的一种，对医疗损害赔偿责任中因果关系的正确认定起着决定性的作用。也就是说，由于医疗行为的高度专门性，对大量出现的医疗损害赔偿案件中因果关系的认定问题就显得非常复杂，这就要求对事实因果关系的认定，必须依靠技术鉴定的方法来解决。

(二) 事实因果关系的推定。所谓推定是指根据已知的事实或公认的科学原理，对未知事实所进行的推断和判定。在某些情况下，由于证明医疗损害事实的证据已经灭失或者即使通过技术鉴定方法也无法对损害事实因果关系作出认定，依据法律推定就可将某种推定因果关系的理论或方法上升为法律，由法官直接依据法律的规定，认定医疗损害赔偿责任中的因果关系。这是为了实现公平正义，贯彻法律或社会政策的意图，各国司法实践中均主张通过科学的或法律的技术手段，采取推定的方法以解决事实因果关系的判定问题[4].这样就使某种推定的因果关系理论或方法具有法律效力，从而依法统一和规范法官在审理此类损害赔偿诉讼案件的思想和行为。这也是将法学上的因果关系学说上升为法律来推定的。

应当注意的是，适用是否存在因果关系推定的前提，必须是在无法证明是否存在因果关系，且已排除了医疗损害是由受害人或第三人的行为所致时，从保护医疗损害受害人权益的角度考虑，并在符合社会政策和立法精神的前提下才能采用推定的方法进行认定。

三、医疗损害赔偿责任中法律因果关系

医疗损害赔偿责任中法律因果关系是指在确定了医疗过失行为与损害结果之间存在事实因果关系的前提下，由法官依法认定医疗过失行为是否具有违法性，从而最终确定医方是否应当依法承担赔偿责任的问题。其目的在于法官依法认定对医疗损害行为的可归责性以及医方承担赔偿责任的范围进行价值上的衡量和判断。在考察是否存在法律上的因果关系时，所关注的不是事实本身，而是法律法规的规定、民事立法和司法政策以及社会福利和公平正义等价值方面的要素[5].法律原因认定的实质在于法律对医疗过失行为与损害结果之间的因果关系所作出的价值判断，是将事实上的因果关系与医疗损害赔偿责任相衔接的重要环节。笔者认为，在法律上认定是否存在医疗损害赔偿责任因果关系的方法，主要有以下两种：

(一) 依据相当因果关系理论进行认定。在认定医疗损害赔偿责任法律上因果关系时，必须坚持运用相当因果关系理论认定医疗过失行为与损害结果之间是否存在因果关系。从逻辑联系上看，只要依据在实施医疗行为时的医学科学规律，某种医疗过失行为能够引起某种损害后果，二者之间就存在相当因果关系。法官在利用该理论分析法律因果关系时，不必要求医疗过失行为与损害后果之间有直接因果关系。如某一重症服毒自杀患者，即使经医方全力抢救也会死亡，但医师怠于施救，使这种不作为行为与死亡结果之间仍存在因果关系，因为医师主观上有过失、客观上违反了积极施救的义务。此外，医疗损害赔偿责任中因果关系的存在也不要求损害事实必然发生，只要是在当时的情形下有发生损害的可能性，即可认定存在因果关系。如在给某一患者做切除其病变组织手术时，本应一次性全部切除，由于病理检验报告有误，医师只进行了部分切除，导致患者进行第二次手术。虽然未造成事实上的重大损害，但实质上增加了产生损害的可能性，使患者又一次面临产生损害的危险之中。因此，相当因果关系说的重点，在于行为人增加受害人既存状态的危险或使受害人面临与原本危险不相同的危险状态，行为人的行为即构成结果发生的相当性原因。

(二) 依据可预见性理论进行认定。依据相当因果关系理论在法律上认定存在医疗损害赔偿责任因果关系后，在确定医疗损害赔偿责任的范围时，应当依据因果关系中可预见性理论来认定与法定的损害赔偿具体项目之间是否存在因果关系，以确定医方承担何种损害赔偿责任的问题。可预见性理论是英美法上占据主要地位的法律因果关系的一种理论学说，这一理论认为对一个构成事实上原因的行为如果损害结果是在行为人能够预见的范围内，该行为便构成法律上的原因，其预见的范围是以“理智之人的预见力”作为其确定标准。它要求加害人只要违反了对他人的通常注意义务，就必须承担由受害人个人体质易受损害的弱点所带来的危险。医疗行为只要违反了对患者通常的注意义务，即使患者具有特异体质或疾病状态，发生了损害后果，就应当认定医疗过失行为与损害后果之间存在法律上的因果关系[6].但是，须要强调的是，由于医疗行为自身所具有的特殊性，医疗损害赔偿责任中法律上因果关系的认定除了运用相当因果关系理论和可预见性理论指导外，还必须依据法律、法规、规章、医学文献以及医疗合同的约定来分析和认定法律因果关系中的原因是否存在以及因果联系的密切程度，进而明确界定医疗损害赔偿的可归责性问题。

综上所述，对损害赔偿责任中因果关系的认定所采用的英美法上二分法因果关系理论，即采用的事实上因果关系与法律上因果关系之间既有联系又有区别，前者是认定医疗损害赔偿责任的客观事实基础，后者是认定医疗损害赔偿责任法律依据。由于我国目前还没有统一的、明确的界定标准和法律规则，在对医疗过失行为与损害结果之间是否存在因果关系进行认定时，不区分事实上的因果关系和法律上的因果关系的做法，不能客观公正地认定和解决医疗损害赔偿责任中的因果关系问题，这对我国司法的公正性和权威性产生了负面影响。因此，笔者认为，实践中只有依据案件的具体情况，分别采用英美法上二分法因果关系理论、相当因果关系理论及可预见性理论对医疗损害赔偿中的因果关系进行认定和判断，才能得出更贴近案件事实的结论，依据这种结论才能公正合理地裁决各种医疗损害赔偿诉讼案件。