四诊合参之问诊切诊思维导图

问诊是四诊中最须下功夫的一环，也是初涉临床时的基本功。

张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，围绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。

特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热还是潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。

同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系，针对妇女、小儿等不同对象，详察细辨。

在问诊时切忌给病人以暗示和误导，尤其与情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。

切诊主要含脉诊、触诊两部分。

脉诊非常重要，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，凭脉即可知病，更不应妄自否定诊脉的客观价值。

脉诊首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法，脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系，正常平脉的形态等，然后才能识别有病之脉。

脉象的分类，一般说来有二十八脉（浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──又作疾）和十怪脉。为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象，作为纲脉，其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。

脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点：

包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。

按胸胁：胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞块、疟母等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾区，叩触酸痛不适者，还可与肾有关。

按脘腹：脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨，属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症征。

触查胸腹：一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病，及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系，妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。