辨证与辨病相结合思维导图

辨病（Disease Diagnosing）与辨证（Syndrome Identifying），都是认识疾病的过程。辨病即是对疾病的辨析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据；辨证是对证候的辨析，以确定证候的原因、性质和病位为目的，从而根据证来确立治法，据法处方以治疗疾病。辨病与辨证都是以病人的临床表现为依据，区别在于一为确诊疾病，一为确立证候。

中医学是以“辨证论治”为诊疗特点的，强调“证”的辨析和确立，然后根据“证”处方遣药，施以治疗。但中医学临床上从来就少不了“辨病论治”的方法。特别是在中医学理论体系构建之初，证的概念尚未从病中分化出来，当时就是以“病”作为辨析目的的，治疗也就依据病来进行。如《内经》十三方基本上是以病作为治疗靶点的。其后，《神农本草经》、《诸病源候论》等著作也以病作为治疗目标，如以“常山截疟”、“黄连治痢”等；金元时期还出现了一批以病为辨治目的的“专病”性著作，如刘完素的《三消论》、熊笏的《中风论》等。即便在近代，中医学在注重“辨证论治”的同时，也仍在运用“辨病”思维。如中医学对肺痨、肺痈、肠痈、湿疹、疟疾、麻疹、水痘、天花、蛔虫病等病的防治，也是基于辨病的思维。因此，中医学的辨病思维与辨证思维是同时存在的，交织在一起的。但由于中医学对病的认识仍停留的宏观水平上，缺乏对其的细微机制的研究，没有从细胞和分子水平上认识疾病的病理机制，也不可能从细微结构的病理改变去认识其相应机能的失常，因而在西医学东渐之后，中医学的辨病思维受到很大的冲击，以原来的与辨证思维同时应用，并驾齐驱，变成基本上被淘汰的地位，而辨证思维因是中医学所特有的，反映了中医学的诊治疾病的特色，故得以迅猛的发展，成为中医学诊治疾病思维方法的主流。

一般认为，中医学的辨证思维起于张机的《伤寒杂病论》（即现在所见的《伤寒论》和《金匮要略》）。其云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，确立了辨证论治的思维方法，并以六经辨证辨析外感热病，以脏腑辨证辨析内伤杂病，构筑了辨证论治的理论体系。但张机所说的“证”，是与“脉”相对而言的。“证”即是“证据”，与“脉”都是疾病的临床表现，都是辨证或辨病的材料和依据，而非现在《中医基础理论》教科书上所说的辨证结果的“证候”。自张机之后，辨证之“证”基本上都是指“症”而言，中医学所说的“症”，包括症状和体征。我们现在所用的《中医基础理论》（包括五版教材和规划教材）中的“证”，是指“证候”而言，即疾病过程中某一阶段的病理概括，由一组反映疾病阶段性本质的症状和体征所组成的“证”。但在中医临床的一些课程的教科书中，“证”仍然是指“症状”和“体征”而言，辨证论治仍然是辨析症状，随证加减也仍然是根据“症状”权衡药物的应用。“证”由“症状”转为“证候”，其内涵已经发生了改变，这实际上是近几十年的事，可能得益于一些医学家，主要是一些西学中的专家，进行中医学理论与临床的现代研究之需要。为了研究某个病的中医学的辨证治疗，研究某种病的不同证的内涵，或多种病的相同证的内涵，就必须对疾病某一阶段或某一类型的病变本质作一客观认定，从形态和机能两方面的改变作出评价，医学教育|网搜集整理因而证作为疾病过程中某一阶段或某一类型的病理本质的概念便产生了。毫无疑问，证的这一概念的应用，对中医学基础理论和临床疾病的研究，都有重要的意义。中医学证的现代研究，可能是中医现代化的突破口。

辨病的过程实际上就是诊断疾病的过程。虽然中医学也讲辨病，但由于中医学对疾病的病理机制和确切病变部位的认识没有现代医学深入和细致，现在诊断疾病一般不再用中医学的宏观辨证思维，而用现代医学的微观分析方法。也就是通过望、触、叩、听来采集有关病变的资料，并作相应的物理和生化方面的检查，然后分析综合所有的有关疾病的材料，依据病人的典型症状，参以各种检查，最后作出有关疾病的诊断。如果就收集的资料还作不出确切的诊断，就要再作进一步的检查，乃至运用治疗性诊断等方法，以确定诊断为诊病之目的。疾病的诊断确定后，就要根据“病”来采用不同的方法进行治疗。适合用药治疗的则用药，适合手术治疗的则用手术治疗，适合支持疗法的则采用支持疗法。某些病也可以用有特异性治疗作用的中药单方或复方治疗，如疟疾则可用常山治之，痢疾一般可用黄连、三颗针等治之，急性阑尾炎（肠痈）一般可用大黄牡丹汤治之等。以一方一药治疗一种疾病，虽然中医学在用，但不是中医学治病方法的主流，因其不能反映中医学治病的特色——辨证论治。

需要指出，张机的《伤寒论》、《金匮要略》确立了中医学的辨证论治的理论，但这两书中所说的“辨××病脉证并治”中的“病”，有的不是指一个完整的生命过程，或只是指某种疾病的症状，如咳嗽、上气等，或只是指一类疾病的某一阶段，如太阳病、阳明病等。

辨证论治是中医学的基本特点之一，反映了中医学在诊治疾病方面区别于其他医学的特色。辨证的过程也是认识疾病的过程，即将望、闻、问、切四诊所收集的材料，包括病人的届时的症状和体征，进行综合分析，然后归纳判断为某种性质的证的思维过程。论治的过程是处理疾病的思维过程，即根据辨出的证，确定相应的治疗原则和方法技术，并进一步确定相应的药物方剂或穴位配伍。辨证是论治的前提和先决条件，论治是对辨证正确与否的检验。若病人经相应治疗后，病情有所好转，说明辨出的证基本上正确的；若病人治疗后病情不但未见好转，而且或有加重，则说明辨出的证可能存在着问题，就必须将辨出的证进行修正。中医学的辨证论治的过程，在某种程度上说就是对证的辨析和修正的过程。

由于证是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，具有时空性，故一种病可能有多种证，一种证也可能存在于多种疾病中。因此，中医学的辨证思维中，非常强调同病异治和异病同治。所谓同病异治，是说同一种病，由于发病的时间、地域不同，或所处的疾病的阶段不同，或所在的类型不同，或病人的体质有异，故反映出的证不同，因而治疗也就有异。如麻疹病在不同的疾病阶段有不同的证，因病人的体质不同也有不同的证；感冒病可因其病因病机和病人体质的不同而表现出不同的类型，不同的证。证不同，治疗自然有异。故治疗麻疹病有初起解表透疹，中期清肺热，后期养肺阴胃阴等不同的治法；感冒有辛温解表、辛凉解表、辛润解表、益气解表等相应的治法。所谓异病同治，是说几种不同的疾病在其发展变化过程中，出现的大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。如胃下垂、肾下垂、阴挺、脱肛等不同的病变，在其发展变化过程中，可能出现大致相同的“中气下陷”或称“脾气下陷”的病理机制，大致相同的证，故皆可用补益中气的方法来治疗，方用补中益气汤有效。需要说明的是，证是一个变量，影响它的因素也比较多，因而完全相同的证在理论上是不存在的，在临床上也是见不到的。中医学所说的“异病同治”，实际上是说不同的病出现了大致相同的证。

在中医学的辨证思维过程中，以证作为目标点是对的，但只考虑证的异同，即只考虑疾病的阶段性和类型性，不考虑病的全过程，确实是有失偏颇的，在临床操作中也是较难施行的。原因很清楚。疾病的整个过程，包括发病原因、病变规律、转归预后等都没有搞清楚，对疾病还没有一个总体的认识，要想认识疾病的每一阶段或某一类型的病变本质，必定是困难的，辨证的确切率也必定不会高。

要发扬中医学的辨证论治的诊治特色，提高中医的临床诊治水平，提高辨证的确切率，必须走辨病与辨证相结合的诊治思路。通过辨病思维来确诊疾病，对某一病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识；再通过辨证思维，根据该病的当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立当时该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。即通常所说的“先辨病，再辨证”，“以辨病为先，以辨证为主”的临床诊治原则。

近些年来，有人提出了“微观辨证”的思路。所谓微观辨证，就是将以现代仪器设备检测到的有关疾病的微观数据，融入中医学辨证的材料之中，目的是使得辨证更加细致、深入、准确。也就是说，在辨病后的辨证过程中，在辨析疾病临床表现（症状和体征）以确定证候的同时，也充分考虑在辨病过程中所检测到微观数据，包括各种化验结果，X线、B超、CT检查结果，以及病理检查结果等。实际上，这些检测结果，有的对辨证有帮助，有的对辨证则无什么意义。因为中医学是依据病人的临床表现，而不是以各种化验检测结果，来辨析和确立证候的。这是由中医学自身理论体系的特点所决定的，也反映了中医学与现代医学思维方法的不同。将各种化验检测结果作为症状和体征的延伸融入中医学的辨证材料之中，使其能够反映疾病的阶段性本质或某一类型的本质，即证候的实质，仍是目前中医学辨证思维研究的重要课题。