两份医疗鉴定引发的血案思维导图

一次手术, 导致患者构成三级伤残。一份法医鉴定认为医院无过错。另一份法医鉴定认为医院存在过错。面对这样两份结果迥异的法医鉴定, 法院该如何取舍, 如何定案才公平? 患者该如何选择有利于自己的医疗鉴定来维护自己的权益?

2005年10月1日, 全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》实施。司法部负责人表示: “司法鉴定体制改革的核心是建立统一的司法鉴定管理体制, 以达到中立、公正、客观之目的。”

2005年3月15日, 南京市中院对一起医疗纠纷案进行调解, 赔偿金额一度增加到60万元。截至笔者发稿时, 双方就赔偿金额尚未达成一致。

1999年11月9日, 49岁的南京市民徐某某因右上腹隐隐作痛半年, 到三级甲等医院???南京市某医院就诊。经b超检查, 医生诊断为胆囊炎、胆石症, 决定手术。 11月15日下午, 徐某某被推进手术室。临进手术室前, 徐某某十分紧张, 握着丈夫叶志连的手迟迟不肯松开。主刀医生笑着说, “胆囊切除是个小手术, 我们已经做过多起了, 手术一会儿就结束。” 徐某某松开了丈夫的手, 被推进手术室……手术后, 医生告知徐某某的丈夫, 手术十分顺利。

12月23日, 徐某某被南京市某医院接回继续治疗。由于患有缺血缺氧性脑病, 徐某某生活不能自理并经常有烦躁情绪, 每天必须以镇静抗焦虑药物辅助治疗, 叶志连一家在医院里度过了一年多的时间。

2001年8月17日, 叶志连收到了南京市秦淮区法院寄来的传票, 南京市某医院将他及其妻子徐某某告上法庭。 院方认为: “自1999年11月15日实施胆囊切除手术后, 被告及其家属以种种借口将煤气灶、电器等搬入病房, 长期在医院内居住, 妨碍了医院的正常秩序, 影响了其他病人的正常治疗, 双方经多次协商未果, 故诉至法院, 要求判令被告迁出医院, 结清相关费用。”“谁没有病要呆在医院? 徐某某不能吞咽, 靠营养液维持生命, 每年的治疗费4万多元, 我们没有能力承担, 为照顾病人我们当然要搬些生活用品去。“叶志连对院方说法表示不能接受。

2001年10月10日, 南京市秦淮区法院委托南京市中级法院对徐某某的病情进行司法鉴定。

2002年12月30日, 南京市中院法医鉴定意见认为: “在对患者的手术过程中, 南京市某医院的操作符合医疗常规; 患者在手术后回到病房突发心跳、呼吸骤停, 可能是麻醉意外所致;出现意外后, 南京市某医院采取了及时有效的急救措施, 患者复苏后出现缺氧性脑病是无法避免的。医院在对患者徐某某的治疗过程中未违反医疗常规, 无医疗过失行为。” 叶志连对鉴定结果表示不服。

2004年4月15日, 秦淮区法院应叶志连的要求, 委托上海司法部司法鉴定中心再次进行鉴定。

对于上海司法部司法鉴定中心鉴定结论, 南京市某医院认为:既然“本例麻醉效果满意, 手术经过顺利”, 充分说明医院麻醉没有问题。病人手术结束时没有出现呼吸、心跳骤停, 医院在观察无误后送往病房并无不妥。上海司法部司法鉴定中心在鉴定书中用了“可能”字句, 如“徐某某在出手术室时可能首先出现呼吸停止”, 这说明, 这些事实都是推测出来的, 没有充分证据。

叶志连的代理律师认为, 送病人回房时,医生应当全面了解其情况, 在生命体征平稳后方能将其送回病房, 否则应当在手术室就地抢救, 这是医疗规范的基本要求。虽然“本例麻醉效果满意”, 但医务人员在实际操作中疏忽大意, 未尽到充分注意义务, 导致患者呼吸骤停、机体缺氧。

鉴定书中分析说明部分出现“可能”等用词, 表明这种情况是鉴定人根据材料反映的内容作出的一种分析判断, 是鉴定人基于目前资料分析后认为发生现有后果概率最大的原因。

法院认为,“对上海司法部司法鉴定中心的鉴定结论进行分析, 原告在对被告诊治过程中存在医疗过失行为, 与其术后出现的不良后果存在着因果关系。

“上海司法部司法鉴定中心鉴定依据的材料详实, 鉴定程序公正, 分析论证有据, 与其他证据相互印证, 符合作为定案依据的法律特征, 予以采信; 南京市中院的鉴定结论形式简单, 缺乏必要的分析和论证, 不予采信。”

但法院在确定医院承担过错责任时, 一方面考虑医疗机构在医疗活动中要具有合理的技能与注意, 治疗措施应符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准, 应尽到合理、谨慎的注意义务; 另一方面考虑到医疗行为本身具有一定的风险性, 由于患者的人体差异和现代医学理论的局限性, 使一些“意外”、“并发症”等现象无法确定发生机理, 或出现“多因一果”无法明确具体原因, 将这些情况下产生的责任完全归结于医疗机构显失公平。

因此, 秦淮区法院判决: 由于司法鉴定中心得出的是最大概率原因, 同时考虑医疗行为本身具有一定风险性, 从公平出发, 对于徐某某脑缺血缺氧的结果, 医院承担80%的责任, 患者承担20%。南京市某医院支付被告徐某某交通费、残疾人生活补助费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、每年后续治疗费( 至2023年) 、每年护理费( 至2023年) 、每年营养费( 至2023年) 等费用, 赔偿总额约42万元。

2005年3月15日, 南京市中院对此案进行调解, 调解赔偿的金额一度增加到60万元。截至发稿时, 双方就赔偿金额尚未达成一致。

此案中, 法院选择了上海司法部司法鉴定中心的鉴定结论。那么, 法院选择鉴定结论的依据是什么? 是否当事人一方提出重新鉴定的要求,法院就会允许? 鉴定部门是否有级别之分? 南京大学法学院、南京市律师协会医疗纠纷法律专业委员会有关法学专家接受了采访。

专家: 一是诉前一方当事人依据《医疗事故处理条例》向卫生行政部门申请, 并由卫生行政部门移交医学会所作的医疗事故技术鉴定结论; 二是诉前双方当事人依据《医疗事故处理条例》的规定, 共同委托医学会所作的医疗事故技术鉴定结论; 三是一方当事人( 实际均为患方) 自行委托有关司法鉴定机构所作的法医学鉴定结论( 医学会依法不接受一方当事人自行委托) ;四是诉讼过程中, 人民法院应一方当事人的申请( 首次鉴定主要是医疗机构申请, 再次鉴定主要是患方申请) ,委托医学会所作的医疗事故技术鉴定结论; 五是诉讼过程中, 人民法院应一方当事人的申请( 主要是患方) ,委托司法鉴定机构所作的法医学司法鉴定结论。

一般情况下, 司法鉴定相对比较公正。此案在审理过程中, 患者采取直接申请法院委托司法鉴定机构作法医学鉴定, 不失为一种可取之举。

专家: 针对同一案件中会出现结论相反的鉴定报告, 法院在接纳其作为证据时, 会从依据是否科学、说理是否充分、论证是否严密、所有事实是否被综合考虑并充分运用方面出发,看哪份报告最能回归案件真实情况。满足上述条件, 鉴定结论就越有可能成为定案依据。

专家: 法院在接受鉴定结论成为证据前, 会要求双方当事人进行质证。如双方当事人对结论表示认可,法院可作为判案的证据。但在审理过程中, 一方当事人提出重新鉴定的请求时必须要有充分证据, 否则法院不予接受; 对于上诉情形, 法院会根据要求重新鉴定的当事人是否对原审法院接受的鉴定结论存在质疑, 如一直存在,仅是原审法院没有考虑, 法院可以给予鉴定。同时, 如在鉴定过程中出现依法需要重新鉴定的情形, 法院可以委托。 鉴定结果有无级别之分?

专家: 鉴定部门、鉴定结论原则上无级别之分。但有个别鉴定(医疗) ,如存在市医学会和省医学会的鉴定报告, 在考虑了科学充分严密因素后, 若鉴定结论不一致, 法院会以省医学会为准; 如存在当事人自行委托和法院委托两份鉴定报告, 法院一般会采信后者。

为了最大限度维护自己的合法权益, 专家不建议当事人自行委托鉴定。