儿童静脉推注大剂量庆大霉素引起的医疗事故思维导图

[评析]

近年来，随着庆大霉素在临床上的应用越来越广泛，剂量越来越大，毒副作用也日见增多 .主要有第作对颅神经毒性、肾脏毒性、过敏反应，电解质、神经肌肉阻滞等。这些毒副作用除过敏反应外，多为较长时间使及庆霉素而产生的，而且晨正常使用途径中（肌注、静滴、鞘内注射等）产生的。但是，近年来也发丙有人违反药典规定的使用剂量或使用途径，如大剂量静脉推注，引起了一些严重的急性毒副作用。由于对这毒作用还未有较详细的研究，有的又涉及到法医医鉴定的问题，因此，对这种用法造成的毒副作用还未有较详细的研究，不仅有助于将来对类似的案例进行法医鉴定借鉴，也能为临床用药原则提供一些参考资料。

从本文中的动物实验发现，大剂量静脉推注庆大霉素可以迅速引起一系列反应，首先是四肢颤动、抽搐、呼吸加快，严重的右出现全身抽搐、呼吸急促、大小便失禁及死亡。这些症状征的严重程度与用药剂量有平行的关系，与本文的案例中患儿的症状体征相似。这就说明，大剂量静脉推注庆大霉素，能给机体带来急性毒副作用，并能迅速引起死亡。

为了控讨毒性作用的机理，我们对实验动物进行了病理检验，在给药后短期内（5分钟）死亡的动物中，未发现明显的。有特征性的病理改变。在给药后 5小时死的动物中，发现心肌有变性甚至渐进性坏死的改变，部分心肌浊肿，嗜伊红染色增强。随着剂量的增加，这些病变也越趋严重。这种较炙特殊的病理改变还未见过报道，是否与庆大霉素的作用有直接关系，还有待于进一步的研究来证实。其他器官如肾、肺等，除了淤血及轻度肾小管浊肿外，未见其他较特异的病变，当然也可能是由于存活时间短还未产生明显可见的器质性病变之故。

本文案例中患儿出现了低血钙，动物实验也有类似的现象，但程度较轻。庆大霉素与血钙的关系早已有人研究。一般认为，长期使用庆大霉素可以引韦低血钙，机理可能与肾脏排汇钙、镁离子增加有关。也有人认为，庆大霉素能与Ca2+竞争在生物膜上的结合点，引起生物细胞的功能紊乱，导致细胞坏死，或神经肌肉阻滞。还有人认为，庆大霉素可能有络合钙离子而致低血钙的作用。由于钙离子具有许多重的生物功能，血钙的降低可以影响神经肌肉的功能而出殃手足抽搐，呼吸肌功能改变等症状，这与本文的案例及实验中出现的症状相符。从出现时间如此迅速来看，难以用肾脏对钙的排泄引起低血钙来解释，因而可能与庆大霉素与 Ca2+竞争在生物膜上的位点，或与Ca2+络合来影响钙离子的功能有关。实验中发现的心肌的变性改变，是否与血清钙的改变有关还是庆大霉素直接作用于心肌细胞的结果还不能确定。

从实验及案例中的发病过程和病理改变看，死因显然是不能用过敏反应来解释。我们考虑，庆大霉素大剂量注入血液中引起死亡的机理可能是：1.庆大霉素通过影响钙离子发挥功能，阻断神经肌肉接头，引起呼吸衰竭而死亡。有人在实验和临床上也发现，抢救这类病人时，重复给予葡萄酸钙能有助于病的康复，也支持这一机理。2.庆大霉素直接或间作用于心肌，导致心功能率乱而死亡。这一点有待于进一步证实。当然，也有可能同时存在以上两个作用。

本所鉴定结论，认为患儿的死亡符合在身体已有一定感染的基础上，由于庆大霉素使用不当（剂量过大，用药途径不当）而产生了急性毒性作用，导到呼吸循环衰竭而死亡。