最高人民法院关于审理医疗损害赔偿思维导图

诊疗活动在司法实践中的重要性表现在其是区分某一侵权行为是构成医疗损害赔偿责任还是一般损害赔偿责任的关键。一般而言，医疗机构未尽到安全保障义务致使患者损害、患者在医疗机构自伤、医务人员非以诊疗为目的故意伤害患者、非法行医致人损害均可以认定为非诊疗行为。诊疗活动应从患者或者其家属授权医务人员治疗或医务人员因无因管理而产生治疗的意思表示开始，与是否挂号并缴费并无直接关系。诊疗活动的终结以医务人员明确表示整个治疗过程结束或患方拒绝医务人员的治疗结束。

在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方一般应当证明其与医疗机构之间存在医疗关系并产生医疗损害后果。医疗机构应当提交病历证明相应的诊疗过程。对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，并且医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，应由医疗机构承担举证责任。法院应根据病历等证据进行综合认定。

对于《侵权责任法》第六十条规定的免责事由，应由医疗机构承担举证责任。如果当事人对病历的真实性、完整性有异议的，应当由法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，法院应通过委托文件鉴定、病历评估或由鉴定专家初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。

如果没有实质性影响，可继续鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行，应终止鉴定，此时应由医疗机构承担全部责任。一方当事人对对方保存的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存病历的一方当事人进行解释证明。

由于诊疗行为具有专业性的特点，而承办法官往往缺乏医疗方面的专业性知识与技术，故在医疗损害赔偿案件中，对诊疗行为的合法性进行判断往往超出了法官一般知识经验的范畴，故鉴定在此类案件的审理过程中是必须的。法院认为需要委托鉴定的，一般应要求患者一方提出申请，患者方与医疗机构均应提交鉴定所需病历资料。

医疗损害案件中，一般应鉴定医疗机构的诊疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过程行为在损害后果中的责任程度、伤残等级等。当事人对鉴定结果有异议，必须有证据证明该结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。否则，不予重新鉴定。如果鉴定结论经庭审质证确有缺陷，可以通过补充鉴定、补充质证方式解决。

在医疗损害责任纠纷案件中，对鉴定结论如何进行审查与判断是困扰审判人员的一个中心问题。笔者认为，鉴定结论是鉴定人根据其专业知识经验对诊疗活动进行的事实判断所作的结论，这种结论也属于《民事诉讼法》所规定的证据的一种，应该根据证据法则进行判断。

在庭审中经过当事人双方的质证并且在鉴定人出庭对当事人有异议的部分进行充分说明后，只有具备与委托鉴定的事项存在关联性、是鉴定人专业知识经验的真实反映、鉴定结论所依据的理由正当充分，这种结论方才具有的证明力，才能被法院采信。

需要反复说明的是，鉴定结论仅是证据的一种，它仅为审判人员审理案件提供了一个参考。鉴定机构所得出的鉴定结论并没有绝对的证明力。审判人员是否采信鉴定结论，应当根据个案具体情节，通过证据法则的运用，依靠自由心证来综合评定，鉴定结论并不能左右审判人员的判断。

在判定赔偿责任的过程中，多因一果情形下原因力规则的运用和判断也是困扰审判人员的一个重要问题。在医疗损害赔偿案件中，一个损害后果往往是由多种原因所致。在此时应合理运用原因力的基本规则，公平地分配损害赔偿责任，确定具体赔偿数额。

原因力的基本规则是，在数个原因引起一个损害后果的侵权行为案件中，各个原因构成共同原因，每一个原因对损害后果具有不同的作用力；无论共同原因中的每一个原因是违法行为还是其他因素，行为人只对自己的违法行为所引起的损害后果承担与其违法行为的原因力相适应的赔偿责任份额，对于非因自己的违法行为所引起的损害结果，行为人不承担赔偿责任。

（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。

第五十一条 参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。

医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。

第五十二条 医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。