超声波报告来历不明 医院是否需担责思维导图

案件审理过程中，被告提交了张x卫住院原始病案。该病案对于张x卫急诊时间存在差异(一为4：10，一为4：20)、急诊时是否进行B超、彩超检查、阴道见红时间(一为三小时，一为三天)、分娩胎儿是否为活体(一为死胎，一为存活5分钟后死亡)记录存在矛盾。

在法庭质证阶段，原告对被告提交的住院病案真实性提出异议，主张收住院当天并未进行B超和彩超检查，且未收费，病案中B超、彩超检查报告单均为被告伪造。经法庭审核，虽然病案中有B超和彩超的检查报告(均提示胎膜早破、晚期难免流产)，但医嘱单中并无医师医嘱要求行B超和彩超检查。此外，交付张x卫费用清单中亦无B超和彩超的收费记录。被告对此解释为：张x卫当时病情危急，医师发扬人道主义精神，免费为其行B超、彩超检查，故医嘱单和收费记录中未显示，但两项辅助检查确已进行，结论亦客观真实。

「裁判要点」

一审法院经审理认为，医疗行为引起的人身损害案件的举证责任实行举证倒置和过错推定，由医疗机构就其医疗行为无过错、与原告损害后果之间不存在因果关系举证。如医疗机构不能证实自身诊疗行为不存在过错且与患者损害后果不具有因果关系的，推定存在过错且与患者损害后果之间具有因果关系。医疗机构负有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料的义务，该义务也是为了在发生医疗纠纷时，能够提供准确、真实、客观的原始资料，以便查清事实。本案中，被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷，但未及时封存病案，具有过错。病案中，原告急诊来院当晚是否进行过B超及彩超的检测，被告对此在医嘱单及收费记录均无记载。而原告最初的B超、彩超检查报告系本案关键证据，被告不能证实病案中B超、彩超检查报告的真实性，造成本案核心证据丧失证明效力，案件事实真伪不明。此外，对于原告来院前见红天数、来院接受治疗的时间以及娩出的胎儿是否为活体等诸多情节，病案记录亦存在差异和矛盾。以上差错导致被告提交的原始病案缺乏真实性、客观性，无法以此病案作为医疗鉴定的依据。被告因自身缘故不能完成举证责任，依法应承担举证不能的法律责任。据此，按照民事诉讼证据规则推定被告的医疗行为存在过错，且与原告的损害后果具有因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款、第四条第八款、第七十三条第二款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第十条、《医疗事故处理条例》第五十条、第五十二条之规定，判决如下：1、自本判决生效之日起十日内，被告徐州市某医院赔偿原告张x卫医疗费1342.26元、误工费50元、护理费69.7 元、交通费(含急救车费)110元、住院伙食补贴40元，以上款项合计1611.96元。2、自本判决生效之日起十日内，被告徐州市某医院赔偿原告张x卫精神损害抚慰金500元。

宣判后，原被告双方均不服并均提出上诉。

原告张x卫提出的上诉理由为：被告延误治疗，错误作出难免流产的诊断结论，致本人在三天多的流产过程中，身心倍受摧残，应当赔偿精神抚慰金10000元。

被告徐州市某医院上诉理由为：根据张x卫的病情，我院作出难免流产的诊断结论正确，采取中止妊娠的医疗方案亦符合医疗原则，不应当承担赔偿责任。

二审法院经审理后认为，由于徐州四院在双方发生纠纷后未在患者在场的情况下及时封存病历，对张x卫住院当日是否进行了B超和彩超检查的记录于当日的医嘱单和收费记录中的记载不能相互印证，且对接诊时间及娩出的胎儿是否为活体等事实的记录又存在多处矛盾，致使该病案资料尤其最初的B超和彩超报告单缺乏真实性和客观性，难以作为医疗事故技术鉴定的依据。对此，徐州四院应当承担相应的责任。原审法院根据本案具体情况推定徐州四院的医疗行为存在过错，且与张x卫的损害后果之间存在因果关系，判决徐州四院承担相应的民事赔偿责任并无不当，应予维持。由于徐州四院对张x卫实施的终止妊娠的医疗措施，是在征得张x卫及其丈夫同意后进行的，张x卫并无证据证实其丈夫签署同意引产意见和署名的行为违背了其丈夫的真实意思，故上诉人张x卫要求精神抚慰金10000元的证据不足，不予支持。徐州四院在接诊后，未及时安排主治医生对张x卫进行检查并完善各项诊疗记录，造成难以进行相关鉴定的后果，因此，徐州四院关于其医疗行为无过错，不应承担赔产责任的上诉主张，无证据证实，亦不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，于2004年7月 30日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

「评析」

本案对于扩大“众所周知的事实”范围进行了有益的探索。在证据法上，相应增加审判上认知的事项范围，就意味着相对减少了当事人的证明负担和不适当压力，其直接结果则更为有利于诉讼成本的节约，并且有助于提高诉讼实效(见毕玉谦著《民事证据原理与实务研究》P91)。本案探讨价值在于如何应用法官认知能力判断核心证据的真伪，进而对证据的客观真实性进行确认。

医患纠纷中，病案往往是进行医疗事故鉴定的重要依据，有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中，约有80%的患者会对医院保管的病历、病案真实性提出异议。而这种怀疑通常也并非空穴来风。这是近年来社会诚信危机在医患关系中的表现，也给法院审理医患纠纷案件带来极大困难，造成案情扑朔迷离，难以权衡。如果法院对病案真实性的认定出现偏差，则极易造成错案。

按照《医疗事故条例》第十六条规定，发生纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。可以看出客观病历并不在封存之列，而客观病历通常是定案依据。封存病历要求患者和家属的配合，这在实际操作中会遇到一定的困难。况且，未及时封存病案只是医院行政管理方面出现瑕疵，如果仅仅是因为没有封存病案即判令医院败诉、承担高达几十万的赔偿，则过于草率。所以，虽然张x卫主张发生纠纷时医院没有封存病历，虽属实仍不能即推定病案不具有客观真实性。

一般情况下，患者住院病案都较为丰富，而要求医务人员一字不改完成全部记录，则过于苛刻。特别是一些比较规范的医院，参与医疗的人员往往多达数十人(包括主干学科医师、麻醉师、护士、药剂师、化验员、影像学医师、辅助人员等)，如此众多的工作人员同时达成合意、恶意通串并伪造病历的可能性较小。故对存在瑕疵的病案，实践中不能轻率否定其真实性，应当以查明的事实作为鉴定依据。如本案中虽然张x卫查体时间医院记录存在10分钟误差，但难以苛求医院做到分秒不差，且十分钟的误差不足以导致延误治疗成立，因此，虽然医院对进院时间记录存在瑕疵，并不足以认定病案缺乏客观真实性。此外，虽然医院在对张x卫阴道见红时间有较大差异(一为三小时，一为三天)，但通过法庭调查，双方均认可为三天，故三小时应为笔误，如进行医疗事故鉴定，应当根据法院查明的事实即见红三天进行鉴定，不能因为出现可以纠正的笔误而否定病案的客观真实性。关于张x卫引产出的胎儿是否为活体，病案中记录存在矛盾。经过法庭调查，查实为一女胎，存活5分钟后死亡。按照医疗行业惯例，26周的胎儿不具有抢救价值，即使曾经存活通常也视为死胎，所以医师记录为死胎。对于该事实，原告亦不持有异议。加之本案争议的焦点在于是否延误病情、错误采取引产措施，而分娩的胎儿存活与否并非争议焦点，对引产过程并无实质影响，因此，也不能因为病案对胎儿是否存活的记载有矛盾就否定病案的客观真实性。

以上病案中的矛盾之处，均属于可以校正的瑕疵，能够根据法庭调查进行修正。而且，即使存在以上疏漏，尚不足以否定病案的真实性。但是，对于入院当天的B超和彩超的检查报告在病案中的地位则需要重新考量。

要正确判断B超和彩超检查是否具有客观真实性，法官必须具备较强的司法认知能力。结合该案要确认两个关键事实：1、医疗机构医疗行为运行的行业惯例;2、 B超、彩超检查报告对于产科病症确诊是否具有决定作用。关于第一个关键事实，根据法官所掌握的医疗机构行为惯例，辅助检查应当在主治医师下过医嘱、患者预交或先行交纳检查费后方可进行。医嘱应当在医嘱单或者门诊病历中有所体现。但是本案病案中的医嘱单及门诊病历中并无行B超和彩超的医嘱。张x卫也没有交纳检查费。虽然不排除医院义务为患者检查的可能，但是徐州四院并无证据证实确实为张x卫义务进行了B超和彩超检查。因此，可以认定病案中B超和彩超检查报告来路不明，不具备合法性和客观真实性。关于第二个关键事实，则需要法官启动自动认知，即法官如果欲认知某种事项时，应立即告知当事人及其律师，使其获得并提供有关知识的机会(见毕玉谦著《民事证据原理与实务研究》P99)。这种法官的认知，实际上属于法官自由裁量权的范围。本案一审法官即根据原告提交的医学资料、咨询产科专家得到内心确认，认定B超及彩超的检查报告对于产科诊断具有最关键的作用。因此判断两份检查报告属于核心证据，该证据不能采信的直接后果是否定病案的客观真实性，因此病案不能作为医疗事故鉴定的依据。由此，被告无法进行医疗事故鉴定，不能排除存在医疗过错及因果关系，故承担了全部过错责任。

尽管本案省略了医疗事故鉴定程序，由法官自动认知否决了病案的客观真实性，并依照证据规则直接判令被告败诉，但最终证明该判决无论从实体到程序都是正确的。这说明法官认知范围的扩大，不仅有利提高审判效率和节约诉讼资源，其直接受益方就是当事人。因此，在司法实践中对于法官认知范围是可以谨慎的、适当的予以扩大。

江苏省徐州市泉山区人民法院·强晋川 李晓梅