医疗事故损害赔偿责任的认定思维导图

因果关系的有无不仅是关系到是否承担民事责任的问题，因果关系大小也是承担责任范围的依据。我国民法在因果关系上以前一直采用直接因果关系或必然因果关系理论，而目前正在逐步引进相当因果关系说。该学说认为：“如果说某项事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下二个条件：其一，该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。”简而言之,就是如果一个事件增加了另一事件发生的机率,两个事件之间我们就认为存在相当因果关系。在医疗损害赔偿上也体现了这一点，原来的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）第二条规定：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”而在新的《条例》中则取消了“直接”一词，否定了直接因果关系。在医疗损害赔偿中适用相当因果关系比较合理。俗话说“牵一发动全身”，人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体，任何一个组织、器官、系统的变化都会影响到其他组织、器官、系统，可能引起其他组织、器官、系统的结构和功能改变，如果强调必然因果关系，不符合当代法学理论及人体生理科学，也不利于对受损害者的保护。国内曾有这样一个判例：一患者因胃穿孔而就诊，但当时医院误诊为肠梗阻，错误、延误了治疗，导致泛发性腹膜炎——感染性休克——肾功能衰竭而死亡，死因是肾功能衰竭。虽然胃穿孔误诊误治与肾功能衰竭这一死因有一定的因果关系但并无直接必然的因果关系，因而按当时《办法》的规定未构成医疗事故，病人家属也只是基于公平原则及其他方面的理由获得了部分赔偿，患者的权益未得到充分的保障。从这个判例可以看出适用相当因果关系是适应现代法制的要求，也是审理医疗损害赔偿的需要。

应当注意，我们在此讨论的因果关系是有过错的医疗行为与损害后果之间的因果关系。我们的目的是判断患者要求的医疗损害赔偿是否应得到支持，而按照医疗法律、法规及诊疗护理常规进行的医疗行为所引起的损害存在违法阻却事由而免除责任，因此我们在此所说的因果关系应当是有过错的医疗行为与损害后果之间的因果关系。

医疗活动一般都会对患者造成不同程度的损害，都是对受法律保护的公民人身健康权的侵犯，按民法理论都应承担侵权赔偿责任，但在医疗过程中，这样的侵权因患者的同意或者自冒风险这一违法阻却理由而免责。患者对医疗损害的同意或自冒风险，是在就医过程中基于对医务人员的合理信赖，对医务人员按照医疗法律、法规及诊疗常规进行诊治过程中造成的损害的同意或自冒风险，而对于医务人员的违反医疗法律、法规及诊疗常规，过失造成的损害并无同意，因此对于这部分损害并不存在违法阻却而免责，医疗机构也不能因此而免责。因此这里的违法性是指医疗机构及医务人员违反法律、行政法规、规章及诊疗护理常规规定的法定义务，具体如何判断其行为是否违反法定义务从而具有违法性，本文第三部分将详细说明。

医疗损害赔偿的归责原则是过错原则。过错是一种受主观意识支配的、受法律或道德否定评价的外部行为。包括故意和过失两种表现形式。首先应判断是否存在过错，其次分清是故意还是过失。

首先判断是否存在过错，应从主客观两个方面标准结合起来考察。客观标准目前存在三种学说，我国民法界比较倾向于违反义务说，新的《条例》也采用了这一学说。《条例》中对医疗事故的定义中规定：“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。”就是以医疗机构及其医务人员违反法定义务作为认定是否存在过错的标准。即有法律法规从法律法规、无法律法规从人民卫生出版社出版的教材等权威书，二者都没有的从常规，这里的常规可以是成文的、也可以是不成文但大家在医疗活动中约定俗成的。医疗损害赔偿纠纷中的行为主体包括医疗机构及其医务人员，下面就过错问题分别说明：

主观标准是人的内心活动，对其的判断应以客观的表现来判断，医疗机构是担负救死扶伤的机构，医务人员应提供适当的医疗服务，因此，医务人员应具备相应的医疗水平，不能以技术水平有限为由而免责。即根据医务人员所受教育程度、工作年限、所在医疗机构的规模级别、所从事的专业等方面考察他是否达到了与其条件相同的其他人员所达到的平均水平，对于达不到相应技术水平而出现的误诊误治的应认定其有过错。

客观标准主要要考察医务人员是否违反了其法定义务。由于法律的强制性规定，医务人员负有不得拒绝为患者诊治、抢救的义务；负有请会诊、转诊、转院的义务。除此之外，在医疗诊治过程中不得违反“注意义务”、“预见义务”、“告知义务”及“取得同意义务”。医务人员在诊疗过程中承担的义务主要是这几个方面,对于如何判断是否违反了上述义务，可参照第三部分医务人员的义务说明来进行审查。

其次确定是何种过错。过错包括故意和过失，过失包括疏忽大意的过失及过于自信的过失。对此已有较明确的判断标准，不再赘述。《条例》规定医疗事故的过错是过失，主要的目的是强调行为人没有主观恶意，如果是故意，则应按照刑法处罚或者按一般人身损害赔偿处理。