最新医疗费鉴定申请书范本思维导图

1、职工在一个年度内发生门诊、急诊医疗费用累计超过2千元的部分，大额医疗费用互助资金可支付50%，个人需要承担50%。

2、退休人员在一个年度内发生门诊、急诊的医疗费用累计超过1300元的部分，未满70周岁的退休人员大额医疗费用互助资金可以支付70%，个人承担30%；如果是70岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金可以支付80%，个人需要支付20%。

3、在一个年度内，大额医疗费用互助资金累计支付职工和退休人员门诊、急诊的医疗费最高数额为2万元。

4、在一个年度内，职工和退休人员所发生的住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，大额医疗费用互助资金可以支付70%，个人需要承担30%。

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料____。

申请人：刘悦(刘惠霞婴)

住址：龙川县老隆镇华光市场

联系电话：13536768209、0762-6772130

委托代理人：刘庆华

电话：13536760059

被申请人：龙川县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲(刘庆伟)态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

……

一、2015年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像;

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像;

三、2015年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪;2、胼胝体发育不良?

四、2015年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶;额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变;2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。