无锡医疗费定额结算改为总额预付思维导图

【来源：扬子晚报】

无锡改革9年医保旧制

本报讯从今年4月份开始，无锡将沿用了9年的市区定点医疗机构住院医疗费用定额结算制调整为总额预付制。这一微小的制度变化却在半年后收到了意想不到的积极效果，老百姓医疗支出上涨过快的脚步戛然而止。

据无锡社保中心介绍，2005年底，市区参保病人的住院个人负担率还高达40%;在结算办法改革后第一个月，个人负担率就降至30%，5个月后到9月底，更降至28.5%，为近年来的最低，且呈持续下降状态。老百姓看病自费比例的持续下降，表明对住院医疗费用的总额控制初见成效。据介绍，新的结算办法明确规定了个人住院负担医疗费用按不超过总费用32%的比例实行严格控制。照目前趋势来看，实现这一目标完全没有问题。如果将补充医疗保险计入个人账户和公务员医疗补助以及职工和退休人员住院医疗互助的补偿计算在内，个人负担比例又会下降3个百分点，预计实际个人负担比例将降至25%左右。

在严格控制医疗费用的背景下，医院的就诊行为得到强有力的约束，日益趋向合理方向。有关人士向记者解释道，原定额结算办法是自1997年医改试点起执行的，至今已有近9年。不少医院钻制度漏洞，把定额分解到医疗科室和病人身上，行话称“套定额”。为多套定额，医院时常出现小病大治、不该住院的住院、推诿住院重病人等违规情况。为改变这一弊端，新的结算办法通过设置硬杠杠引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，强调因病施治，合理检查，合理用药;并激励医疗机构开展公平、有序竞争，提高医疗机构综合效益。从今年5月到9月，全市定点医院出院人次及平均住院费用逐月下降，平均下降幅度超过10%。

通过完善政策和加强监控，一度紧张的医、患、保三方关系得到有效改善。在新的结算办法出台后，无锡市又相继采取了一系列完善医保政策的新举措，如扩大医疗保险个人账户支付范围、适当降低区级以下医疗机构住院统筹段的个人自付比例、取消门诊特殊病种治疗需个人自负起付费400元的规定以及提高补充医疗保险支付比例和最高支付限额等，所有政策都指向降低个人自付比例，减轻参保人员医疗负担。社保经办机构还与医院签订医疗服务协议和补充协议，使医院的医疗行为得到进一步约束，既切实减轻了住院个人负担，又保障了广大参保人员的基本医疗需求，促进医院、社保经办机构、住院患者三方关系走向和谐。