伪造病历的认定标准思维导图

（1）大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。

（2）缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。

（3）冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。

（4）不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。

（5）电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。

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