医疗事故三级丙等医疗负主要责任思维导图

案例介绍：李师傅因反复发作右上腹疼痛多年，多次经腹部超声检查诊断为“胆囊结石（填满型），脂肪肝”而到某医院住院治疗。入院后医师查体：腹平软，无压痛，莫菲氏征阴性。经家属同意后，医院在全麻下为李师傅行电视腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中见胆囊网膜包裹，胆囊周围粘连紧张，游离后见胆囊呈“球”形，慢性萎缩性胆囊炎，充满型结石。术中分离胆囊三角区时发现肝门部解剖结构异常：在胆囊移行变细处将组织电切切开，见有清亮的胆汁溢出，判断可能有胆总管损伤，紧贴胆囊稍加分离，即可见肝门部胆管开口。即改开腹后探查见胆囊与肝、胆总管粘连紧密，LC术中所见胆囊变细处实际为左右肝管汇合处，LC时将此处做切口，左右肝管已暴露。切除胆囊，距Treiz’韧带60cm处离断空肠，距远断端6cm许行胆肠侧侧吻合（Roux-en-Y胆肠吻合），放置T形管及10号去头剪侧孔导尿管支撑，两管引出固定，距胆肠吻合口约30cm处行空肠近断端吻合，腹腔置引流管。术后第9天拔除腹腔引流管。术后2周查肝功能正常。术后3周“T”形管造影未见明显异常。造影次日患者感右侧腹痛，进食后加剧，平卧可稍缓解，大便陶土色，小便色暗红，T管引流胆汁逐日减少。请省级医院教授会诊考虑可能存在T管短臂滑脱、胆肠吻合口狭窄及肝下间隙积液。给予抗炎、护肝等治疗。7月13日胆道T管造影未发现明显异常征象。

此后患者上述症状多次出现，严重时出现白陶土样大便，无发热、黄疸，肝功能基本正常。8月10日行腹部B超右上腹引流管处探查，见约大小为4.0×1.3cm低回声区，形态欠规则，内有强回声光团，提示留置管周围炎性粘连。8月14日T管造影及口服碘剂胃肠造影显示左右肝管显示良好，胆管与肠道通畅，胃蠕动稍缓慢。

术后80天起，间断夹管，患者无特殊不适，查ALT66.47U/L。术后5个月B超检查示脂肪肝，胆总管、左右肝管不扩张，引流管旁未见液性暗区。拔除引流管，行胆道镜探查左右肝管及胆肠吻合口处，未发现结石及狭窄引起梗阻。10天后在胆道镜下作肝左右胆管及胆肠吻合口检查无异常征象。患者住院期间右上腹胀感，进食后加重，平卧可缓解的症状未能改善。此后患者多次就诊，但症状无好转。术后2年复查MRI示:（1）胆囊切除及胆肠吻合术后，胆总管多发小结石的可能;（2）肝内多发小血管瘤可能。

李师傅及其家人对某医院的治疗提出质疑，认为医院应对此承担医疗事故责任。他们认为，医院在对患者的诊治过程中，由于术前准备不充分，错误选择电视腹腔镜胆囊切除术并损伤其左肝管，错误实施肝门胆管空肠吻合术且手术不符合规范等医疗过失，给患者造成反复胆道感染的身体伤害。

经某市医学会组织专家鉴定，认为属于三级丙等医疗事故，医方应承担主要责任。理由是：（1）医院在对患者的治疗过程中:①萎缩性胆囊炎选择腹腔镜胆囊切除术为相对禁忌证;②胆肠吻合升袢30cm不符合医疗原则;③术中引流管留置方法欠妥。（2）患者胆道损伤、胆肠吻合术后，正常消化道结构改变，引起不全性胆道梗阻，消化功能减退。（3）医方的医疗过失行为与患者身体损害结果有一定的因果关系。患者胆囊萎缩、局部粘连、解剖不清易造成胆道损伤。