患者看病，走“流水线”靠谱吗？思维导图

按照卫生部要求，从1月1日起，全国50家试点医院推行“临床路径”，对112种常见疾病进行标准化治疗。在此之前，我省已有一些医院对疾病的标准化治疗进行了探索。如何实行标准化?“临床路径”有无必要?存在哪些问题?

同一种病的不同治疗

记者近日选取纳入 “临床路径”管理的一种疾病――急性单纯性阑尾炎，走进不同等级医院进行了采访。

记者发现，对较为典型的急性单纯性阑尾炎的治疗，不同等级医院总花费差异较大，其中的手术费、抗炎药费、治疗费和护理费等差别不大，差额主要体现在辅助和预防性用药方面。

患者小李2009年12月因阑尾炎在三级甲等的山西医科大学第一医院做手术，住院7天，总共花费7000元。在小李的总费用中，阑尾切除术800元，除止血药、消炎药等常规用药外，全身麻醉、镇痛泵等占了费用的一部分。

患者老赵的阑尾切除术也是三甲医院做的。记者采访时，他已在省人民医院住院3天，已花费约3300元。主治医生董博说，阑尾切除术是800元，因患者年龄较大，采用全身麻醉，费用大约1100元，加上化验费、抗炎药费、床位费等，估计到拆线出院时总费用应该在8000元左右。

和以上两家三甲医院相比，刘女士选择的二级乙等医院―― 一家职工医院则便宜不少。2500元的收费清单上显示，阑尾切除术500元，麻醉费、治疗费、药费2000元。刘女士的主治医生说，跟大医院相比，手术费、检查费差不多，能省的是药费和治疗费。尽管治疗费用差异明显，但不同的医院治疗阑尾炎的步骤基本一致，与临床路径相符。

据了解，现行医疗模式中，医生做检查，开药方，基本上凭经验，而实施临床路径，则是对诊疗模式作出详细规定。生病住院住几天，需要什么治疗，不是医生一句话说了算，而是像“课程表”一样：哪天住院、哪天手术，严格按流程进行，要进行哪些检查、用哪些药，按统一规定执行。

“到外地出差，机场到酒店80元就可以到，司机绕路收了我120元，原因就是我不清楚路怎么走。临床路径管理，是要让医生乃至患者清楚常见病、多见病的治疗道路。”“只要看病能少花钱，肯定受欢迎。”尽管对“临床路径”这个词汇感觉很陌生，但听说能规范医疗过程，尽可能缩短治疗时间，降低医疗成本，很多市民表示期待。

目前，我省卫生部门已开始做前期调研，采取不同方式，向患者、医务人员征求意见。

诊疗流程基本“标准化”

“临床路径”是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作用。有了这套流程后，患者该如何看病呢?

按照卫生部临床路径试行指南，比如有一名患者诊断为“肝硬化腹水”，标准住院日为10―14天，住院必须检查的项目有四大项，包括血常规、尿常规、腹部超声等等。根据患者具体情况可选择腹水病原学检查等。住院期间实施腹腔穿刺术，手术后按流程选用保肝药物。出院标准也有四大项，包括腹胀症状缓解、腹围减小、体重稳步下降、无严重电解质紊乱。

省城一家大医院的负责人告诉记者，其实早在几年前，省内多家医院已经尝试做该项工作了。“这就像个紧箍咒。”这位负责人笑着说，当时各家医院根据自己的情况弄出了自己的“版本”，总的框架都一样，差别只是细微处。现在要求大医院试点，应该说都有经验了。卫生部制定的临床路径版本，应该是医生、护士、患者各有一份，让医患双方都能知晓“规范”。

对于医生来说，这是一个诊疗标准流程图。患者因患病被收治住院后，必须做的检查项目、手术住院的时间、使用什么样的药物等有一系列规范的流程。而对于患者来说，实施临床路径，每个病种都有一整套的检查、诊断、治疗、护理等诊疗计划，哪些项目必须查，哪些项目可选择查，规定得都很明确，患者不会再遭遇“过度医疗”。

实施 “临床路径”对患者来说，至少有以下三个好处。晋中市第一人民医院纪委书记赵明铭介绍说，一是治疗时间缩短，二是不再担心医生开“大处方”，三是患者不花冤枉钱，这有利于医患关系公开透明。

“临床路径”不容易走好

“按照规范化的路径管理，可以规范医疗流程，促进医患关系和谐，但实际中，复杂病例较多，很难按标准化的路径治疗。”山西医科大学第一医院神经外科副主任医师王宏勤告诉记者，就拿糖尿病来说，有可能患者本身就有高血压，如果两病同时发作，按照糖尿病的临床路径走，肯定行不通。因此就目前来说，临床路径还只是针对一些单纯性疾病。

一些一线医生则担心临床路径“太粗糙，不太好操作”，有待实践检验。一名医院负责人告诉记者，临床路径看似美好，但是亟待解决的问题还很多。比如一种疾病，需要做检查，有的医院根本没有这个仪器设备，怎么操作?还有的疾病，比如同为心脏病，有的是急性，有的是慢性，怎么治疗?设定一条路径肯定不科学。另外，临床路径规定是规范了医生的行为，但是规定太死，难免会发生许多“生搬硬套”的事情。比如曾出现过骨折的病人，住院2天，也被要求做艾滋病、梅毒、肝炎等项目筛查的事情，让人有点哭笑不得。但按照临床路径管理规范看，这确实又是严格按照流程、合乎规范的做法。

采访中，医生普遍反映“临床路径”能带来很多便利，但在操作层面也有不少困难。

反观卫生部最近发布的几个所谓“临床路径”，不但不能改善“看病难，看病贵”，反而会加重此类现象。他们以胆总管结石内镜取石治疗为例予以说明。现在的做法是，入院当天做血液基本检查和心电图，明确患者是否适合内镜治疗;第二天做治疗，术后予以正规输液治疗，观察1-2天，患者于第3-4天出院。这既保证了医疗安全，又节约了病人的花费。按照卫生部的标准，入院第3-4天才能手术，7-10天才能出院，住院费用肯定增加，另外病人周转减慢，客观上造成单位时间治疗数减少，加剧“看病难”。

他们说，疾病的发生发展是一个动态过程，也许有一定的规律可循。国外实施临床路径的效果尚且说得过去，但也存在很多不能回避的问题。在国内，包括医务人员、患者在内的许多人对临床路径还一无所知，没有前期宣传，贸然推广，结果未必能像想象的那么好。