美国医疗管理式模式以高度市场化为主要特征思维导图

记者 杨晴川

和美国经济制度一样，美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征，这在发达国家当中绝无仅有。这样一种体制带来了许多矛盾，例如一项民意调查发现，绝大多数美国人一方面痛骂本国医疗制度“糟透了”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。

美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达15％的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗体制效率低、浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。

由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。

为了减少和解决这些问题，美国从上世纪70年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成效。

在以往美国传统的“实报实销”看病模式中，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需承担医疗费用的一小部分。但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，从而导致了医疗开支的大幅增加。

而在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。

从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理。在美国这种由医疗服务机构、医疗保险组织和医疗保险参加者组成的医疗体系中，管理型医疗发挥了一定的协调作用。

从尼克松执政时代起，管理式医疗在美国得到了迅速发展。目前美国50个州当中，至少有25个州的半数以上人口都成为管理式医疗公司的客户，而在其中的16个州，这一比例更是超过了70％。在目前不领取国家医疗补助的美国人当中，大约有四分之三（1．25亿人）已经加入了各种管理式医疗计划。

与此同时，管理型医疗计划所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神病科、眼科、牙科等专科治疗。管理型医疗组织在管理制度和方法上也日臻成熟。

美国许多专家认为，管理式医疗计划至少在控制成本方面取得了明显成效，从某种意义上缓解了医疗体制中的“美国病”。而且调查发现，管理式医疗计划下，患者的医疗资源占用率和医疗费用都有所下降，而疗效并没有差别。

美国普林斯顿大学公共政策专家莱因哈特认为，在美国缺乏统一的全国性医疗计划的情况下，管理式医疗是使全体国民都看得起病、都能获得优质服务的最大希望。然而，由于医疗问题在美国涉及到政治、经济、文化和社会生活的方方面面，存在许多不同的利益集团，要在医疗体制改革问题上达成全民共识极为不易。