李玲：医改要让公立医院名副其实思维导图

我国绝大多数医院是公立医院，谈到医院的改革，便不可避免涉及几个长期以来争论不休的问题：

接下来，我们探讨这几个问题。

“买服务”和“办服务”的本质区别在哪里？

一个社会要实现公平性和宏观效率，主要有两种办法：一种是政府推行全民医保，医院收入不管公立还是民营主要来自医保基金的偿付或者报销，俗称“买服务”;另一种是政府举办公立医院，低价或者免费提供服务，医院的成本和人员薪酬由税收支付，俗称“办服务”。

在现实中，这两种模式都有纷繁复杂的细节。但不管在哪种模式下，政府都发挥着主导作用，类似一个“团购者”。医保基金也好，税收也好，都是老百姓的钱，政府的责任是花好这笔钱，为居民提供医疗保障。而一个合格的购买者，必须同时关心两件事，一是尽可能少花钱，二是尽可能买到合意的服务，两者合在一起，形成“性价比”。只顾省钱不顾质量，是吝啬鬼;只顾质量不顾省钱，是败家子，都不是合格的购买者。

因此，“买服务”和“办服务”两种模式的根本区别，也就在于“如何付钱”和“如何验货”上。

一如何付钱：“买服务”还是“买要素”

“买服务”医保是按照门诊、住院、病种等医疗服务的数量付钱，购买的是最终产品;“办服务”公立医院则是政府直接购买医疗服务的要素投钱建医院、买设备、支付医生薪水，并通过公立医院组织生产，这也可以称为“买要素”。

究竟是“买服务”还是“买要素”，取决于哪一种更容易考核、成本更低、扭曲更小。

“买服务”的好处在于，给医院的激励很强，服务越多，收入越多。然而，这样的激励过强，会诱使医院和医生的行为扭曲，偏离医疗的本意，这些都在前文讨论过《全民医保只能解决一半问题》《我们需要什么样的医院?》。当然，医保也确实设计了很多方法试图监管和控制医院的行为，然而，其他国家的经验告诉我们，医保没法根本解决这个问题。医保固然可以拼命捂住钱袋子，但是只要医保和医院买卖双方的利益是不一致的，医院就能够发明各种应付医保控制的办法。医院甚至可能会将医保病人拒之门外，这在我国都出现过。

从经济学理论看，购买医疗服务的交易成本很高，因为医疗太复杂了，仅医疗服务多达上万项，上万项中每个病种还不一样。所以很难对每个医疗服务作出甄别。但如果从生产要素出发，如每年付给医生多少工资、给医院多少运营投入，是比较容易的，也就是从生产要素给出界定的交易成本是相对低的。更重要的是医院最大的生产力是医生和医务人员，政府保障他们体面的生活、待遇，让他们专心从事这个职业应该有的救死扶伤，维护人们健康才是医疗卫生发展的硬道理。

事实上，历史上公立医院的产生，正是由于政府发现“买服务”的制度造成医院行为的扭曲、交易成本高，而转变为“办服务”机制。绝大多数举办公立医院的国家，都是财政直接承担公立医院医生的薪酬不仅是基本工资，还包括福利、住房等和运行费用，再加上“非营利”的约束不可分红，以彻底消除公立医院营利的动机。

从医疗体制的发展规律来说，“办服务”是比“买服务”更高级的阶段，巴西、泰国、埃及等发展中国家，都是因为“买服务”的办法难以实现成本控制，转而采取公立医院制度。美国由于政府举办的穷人医疗保险、老人医疗保险购买服务的费用飞涨过快因为医院知道政府不敢削减福利，于是有恃无恐的把医疗费用推得水涨船高，政府也兴办公立医院，直接为穷人和老人提供适宜、经济的服务。OECD国家的数据表明，“办服务”由于激励搞对了，比“买服务”要节约占GDP 2%的费用。我国建国之后的30年依托公立医院体系普及了初级医疗卫生，创造了发展中国家的卫生奇迹，公立医院也是我国的制度优势。

但是对于“办服务”，大家普遍担心的问题是会不会回到事业单位“人浮于事”、“吃大锅饭”的老路上去?需要看到，事业单位不仅中国有，绝大多数国家和地区都有，只是人家不叫这个名字而已。事业单位同样可以进行考核、激励和监督。把医生收入和服务量挂钩，不是最好的激励方式，更不是唯一的激励方式。英国的公立医院，便是把辖区居民的健康状况、健康教育率甚至青少年吸烟率，列入医生的考核指标;我国香港的公立医院，医生有体面的收入和福利，不需要靠服务来创收，但是一旦违规，就会失去包括养老在内的所有福利，这何尝不是激励?这个问题我们以后专门讨论。

二如何验货：外部监管和内部监管

在“买服务”机制下，医院通常是独立的实体，政府不是医院的老板，只能通过谈判确立购买关系，政府只能考核医院最终产出的数量和质量，而无法监管内部运行;在“办服务”机制下，政府和公立医院不是买卖关系，而是出资人和经营者的关系，除了考核医院最终产出之外，政府还可以监管医院内部的生产过程虽然在实际中往往把这个权力委托给院长，但是在法理上政府是这种权力的拥有者。

政府对公立医院监管手段更加丰富、有力，也是公立医院存在的重要理由。因为：

对于政府直接办医院，也有人会担心这不就是搞“计划经济”吗，不就和“转变政府职能”的目标相违背吗?其实不是的。政府花的钱都是老百姓的钱，当然要监督好这笔钱。一方面把老百姓的钱给了医院，另一方面又不好好监管这笔钱是怎么花的，这才是政府职能不到位。所谓的“购买服务”，很可能就造成医院一手拿着政府的钱，一手又逃避政府监管。“花钱买”还是“自己办”，都是履行政府职能的具体手段，任何一本《监管经济学》都明白写着，“政府自己办”也是监管的一种形式，并且是监管的最高形式。

公立医院的理想和现实

总结一下，为什么要办公立医院的理由：

还有一些上面没有说到的理由：

说到这里，必须要指出，上面所讲的公立医院，都是“真正的公立医院”。世界上有130多个以公立医院为主的国家。而我国的许多“公立医院”，看起来和上面说的相去甚远，他们已经远远不是真正意义上的公立医院。为什么这么说呢?

首先，有些地方政府没有理解办公立医院是为了什么，违背了医疗卫生规律和国际上的通行做法，把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待。过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，这是在“以GDP为本”的不合理政绩考核体系下必然出现的行为。