中国医改错在起点给政策不给钱并非真正市场化思维导图

我国医改的失败真的是市场化的失败吗？当前医疗的种种问题都应该由市场化承担责任吗？要回答这些问题，并对我国20多年的医改做一个评价，首先要弄清楚，什么是医疗的市场化。

一种完整的市场化既包括让价格主导资源配置，也包括政府发挥应有的作用。用一句话来概括就是“市场能做到的，尽管交给市场，市场做不到的由政府来做”。市场化的医疗包括消费者(患者)和生产者(医院)。医疗是和理发、旅游一样的劳务，医院提供各种层次的不同的服务，患者根据自己的支付能力选择购买这些服务。医疗服务的价格调节使供求平衡。患者可以得到自己需要的服务，医院可以靠提供这些服务生存与发展。如果说这种市场与其他市场有什么不同的话，那就是患者既可以自己付费，也可以购买医疗保险，由保险公司付费。通过保险降低了每个人面临的医疗风险。在这种市场化的医疗市场上，政府的责任是维护市场秩序，例如，对医院、医生和药品实行准入制度等等。

但医疗与理发、旅游等劳务有一个重要的不同。医疗是人的基本需求之一，人无论有钱没钱，有病应该得到应有的治疗也是基本人权之一。人人有医疗保障是每一个社会都应该实现的。但每一个社会总有一些人由于收入低无力承受市场化的医疗服务，对这些人则要由政府提供医疗保障。一个社会还要有政府负全责的公共卫生防疫体系。即使在医疗市场化程度高的国家，政府的这种职责也是义不容辞的。

由此看来，完整的医疗市场化应该包括：医疗市场主体是作为企业的医院和作为消费者的患者，市场决定医疗资源配置；全民商业医疗保险，形成患者的购买力，保证了医疗市场正常运行；政府维护医疗市场秩序，并提供作为商业医疗不可缺少的基本医疗保障。这几条缺了哪一条都不是市场化改革，或者是伪市场改革。我们医改的问题正出在伪市场化改革上。

早在1979年，甚至更早，当时的卫生部领导已经在宣传和推动医改。当然，当时还不能有市场化思路，改革只是“运用经济手段管理卫生事业”。由于传统计划经济下医疗体系的弊端日益明显，1985年成为医改的启动年，其中的思路基本是“放权让利，扩大自主权”的国企改革模式。不过由于当时政府财政困难，给出的方法是“给政策不给钱”。

“给政策不给钱”是中国医改的起点，但绝不是真正意义上的市场化。在没有建立全民商业医疗保险体系，人民收入水平普遍不高，且医院没有成为市场经济中真正的企业，竞争极为不充分的情况下，把医院推向市场，让它们自谋生路，绝对不是市场化，而是政府在推卸自己在市场化中应承担的责任。其结果政府的负担的确减少了。1980年，政府卫生投入占卫生总费用的三分之一，到1990年降为四分之一。在一些省份，这种减少更明显。例如，江苏省省财政补助在医院工资总额中占的比例由1985年的60.39%，到1988年降至31%。也就从那时起，医院的乱收费之风越刮越烈。这正是“看病贵”等问题的根源。把“看病贵”归结为市场化，不是对市场改革本来就有偏见，就是无知。

市场经济并不是“一切向钱看”的经济，“给政策”其实就是给乱收费的权力，外部竞争又不充分，缺乏有效的监督，怎能不乱收费、高收费呢？不负责任地把医院推向市场和把学校推向市场一样，犯了方向性错误。就医改而言，这不是市场化之错，而是政府失职之错。

21世纪之初的医改也如同国企改革一样是“国退民进”。卫生部的一位官员表示，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，只办部分公立医院。允许民营资本、外资进入医疗市场，一些原来的国有医院在迅速非国有化。应该说，这是医改市场化重要的一步——使医院成为独立的企业。从宿迁的经验来说，应该承认基本是成功的。但这决不是医改市场化的全部，如果没有相应的配套改革，不是整体进入市场化，恐怕这一步也难免失败。这就包括：建立商业保险体系，放开医疗市场价格，更多的医院非国有化，政府加大对医疗中商业贿赂的打击，建立政府主导的医保体系，等等。医改和任何一种改革一样，是一个系统工程，缺了哪一环节都不行。当市场化改革存在一个“短板”时，就不能称其为市场化，也不会成功。仅仅是让医院成为企业或放开价格，都不能称为市场化，只能称为伪市场化。