美国医改为中国指路必须驾驭好公平和效率车轮思维导图

文/江涛

回顾美国医疗保险近一个世纪的尝试，梳理奥巴马医改方案一年多的争论，回眸美国“朝野”的明争暗斗时，我们可以从中借鉴什么呢？

首先，医疗改革必须驾驭好公平和效率这两个前进中的“车轮”，努力做到促公平和提效率，并力求在两者之间寻求平衡，使其协调发展。美国没有全民性质的医保体系，约有15%的人不在现行的医疗保险体制内，这在发达国家中是唯一的，这使得美国医疗体系的普惠性和公平性大打折扣；而目前美国医疗费用支出约占GDP的18%，人均超过8000美元。这种状况不仅造成了约4500万美国人缺乏必要的医疗保证，也使得政府、企业和个人负担沉重。美国要通过医改提高“全民医保”的覆盖率，同时降低高昂的医疗费用，也就是说要做到“通过广覆盖来促公平，通过降成本来提效率”。

与美国相比，中国的医疗体系尽管在名义上已经基本做到了广覆盖，但是目前工作中依然存在盲点，且不同体系（“公费医疗”、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”）之间还欠公平，不同地区之间还难以实现完全的无缝对接。同时，在目前的医疗体系下，看病难、看病贵已经成了一个顽症，“医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众反映强烈”。公平和效率两个车轮及其平衡问题在中国医改中依然存在，必须着力应对。

其次，医疗改革涉及诸多利益集团或者利益群体，其本质是对现有体系或者格局的重新洗牌，必然会遇到来自既得利益阶层的阻力，要破解这些阻力，既要强力推进，也要稳妥地解决各方面的矛盾。美国医改的阻力主要来自利益可能受损的大保险商、大制药商以及医生协会等利益集团，以及主要出于党派之争而反对医改的共和党人，他们采取多种手段抹黑医改方案，力图阻挠奥巴马医改法案在参众两院的通过。对此，奥巴马尽管认识到医改是多任美国总统曾经翻船的雷区，但依然将医改列为其内阁最重要的内政之一，在国会进行游说寻求议员的支持，通过各种媒体宣传医改，与普通民众沟通，谋求理解，为医改推迟出访，并誓言为医改可以只做一任总统。所有这些行动表现了其推进医改的决心，这也是美国医改得以通过的重要因素。当然，奥巴马为了减少矛盾，也作出必要的妥协，并主动争取举棋不定、左摇右摆的中间分子。

就中国而言，我们虽然没有美国那样明显争锋的利益集团，但是在现有医疗体制下形成的既得利益群体却也不少，仅药品销售背后就是一个长长的利益链条。诚然，要打破这一条条利益链条不是件容易的事，但是相对而言，我们医改的步伐似乎有些不紧不慢。中美之间的政治体制不同，奥巴马的做法我们无需复制，但是主管部门应该在考虑多方利益、逐步完善现有医改方案的同时，尽快找准医改的难点和重点，加大改革力度，应该有向既得利益群体宣战的魄力。

再者，医疗改革是一个长期的过程，在这一过程中，政府必须加大投入，不能将医疗完全市场化。任何一项改革都不会一蹴而就，毕其功于一役，医改亦是如此。根据美国医改法案，从2014年起，“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增1500万，增幅达25%，在未来十年美国将耗资9400亿美元，这虽然不是一个天文数字，但是在美国经济不景气和预算赤字不断走高的背景下作出的，也着实不易，同时也从另一个侧面表明，美国在医疗问题上也在加大政府的作用，以政府强势介入的方式，实现医保系统的“全覆盖”，开始纠正以前一些市场化带来的弊端。

与美国相比，中国的财政状况要好得多，但是在过去相当长一个时期内，我们对医疗方面的投入严重不足，并一度使得公立医院迷失了方向。而我们目前进行的医改实际上就是补课和纠偏。所谓补课，就是要提高医疗在财政支出中的比重，弥补先前投入的历史欠账；所谓纠偏就是要摒弃医疗完全市场化和商品化的做法，使得医疗重新回归公益性。根据《关于深化医药卫生改革的意见》和《医药卫生改革近期重点实施方案》，在未来3年（2009～2011年），各级政府将总计投入8500亿元用于医改，这是一个良好的开端。

当然，中美之间的医改缺乏可比性，中国的医改由于不仅涉及医疗体系的改革，还涉及到医院（特别是公立医院）与患者之间的关系的调整，因此要比美国的医改复杂得多。同时，美国的医改方案也并非十全十美，由于美国国情和特殊的政治架构，其法案通过过程可谓举步维艰，未来实施过程也不会一帆风顺。无论如何，2010年中美医改的坐标悄然实现了相交，双方行进的轨迹值得双方研究、学习和提高。□

（作者为中央财经大学社会发展学院国际政治系主任）