中美医改为什么都费劲？思维导图

尽管美国总统看起来风风光光，但是在许多公共事务上居然不是拍板的人，顶多是一个主张者和否决者，而其日常工作则是领导公共政策的实施。

美国公共政策的决策体制与中国相差甚多。在中国，公共政策决策由中央政府行政部门起草，立法部门审查并通过。很多公共政策的形成，如果没有上升为法规甚至法律的话，一般是由行政部门发布文件就可以了。重大的政策，往往由党中央和国务院联合发布文件。政策文件的起草，多通过各部委加上少数体制内智库来完成，具有封闭性和神秘性。中国新医改方案起草过程的开放性和透明性大大提高了，但神秘性依旧：在初期，有7家国内外机构受邀各自提交其医改方案，最后由国务院部际协调小组负责官方方案的起草和定稿。新医改方案已经公布一段时间了，但公众对于7家方案的内容以及国务院各部委的协调过程，依然全不知晓。中国公共政策的实施完全靠地方；哪怕中央政府制定了一项公共政策，地方政府不予实施或者扭曲实施的例子，并不罕见，有时居然会出现“政令不出中南海”的怪现象。

美国的公共政策决策则是由立法部门来主导。尽管奥巴马在竞选期间就以推动医改作为其竞选纲领的主要内容，但是其医改主张要真正变成政策，还需要国会通过相应的法案。尽管美国总统看起来风风光光，但是在许多公共事务上居然不是拍板的人，顶多是一个主张者和否决者，而其日常工作则是领导公共政策的实施。美国公共政策法案在实施的责任划分上比较明确，只要法案为总统签署，政令不出国会山和白宫的局面不会出现。

在公共政策的决策中，美国国会中各种委员会的影响力非同小可。一般来说，专业委员会的主席往往就重大的公共政策问题领衔展开调研，并且最终领衔提出法案，委员会还会配备庞大的研究助理班子。一般来说，就任何一项公共政策，美国形形色色民间智库以及大学早已挖地三尺，展开了极为充分的研究和讨论，所有的结果都是公开透明的。国会议员们的工作一般是召开听证会，让各方利益相关者在立法委员面前有机会充分表达自己的立场和忧虑。各种利益集团的专业游说者们在此过程中就可以大显身手了。

国会议员领衔提出的法案草案一旦获得通过，这一法案除了其本身的名称之外，常常以领衔者的名字命名。例如，《美国健康未来法案》由美国参议院财政委员会主席、蒙大拿州民主党参议员麦克思·博库思主持起草，因此常被简称为《博库思法案》。如此一来，国会议员们为了留名青史，在法案的起草上绝对不敢大意。博库思为了起草这一法案，早在2008年11月就完成了一份长达98页、题为《呼吁行动：医改2009》的研究报告。为了完成这份报告，博库思还真是费心费力，忙了好一阵子。在2008年，他一共召集了9次听证会，举行了一次由各方利益相关者代表参加的医疗峰会，并且在他所代表的蒙大拿州“走透透”，以听取民众的意见。除了正式的活动之外，他还参与到国会两党的众多院外活动，以期更加深入地了解不同利益相关者的意见。

美国参议院关于医疗政策的专业委员会是医疗、教育、劳工和养老金委员会，有趣的是，该委员会英文简写是HELP，恰恰就是“帮助”的意思。其实，早在9月17日，HELP就通过了一份题为《可负担的健康选择法案草案》，由该委员会主席、衣阿华州参议员汤姆·哈金（Tom Harkin）起草，现已经提交参议院。这也是一份“征求意见稿”。美国参众两院的其他委员会也纷纷拟定了各自的“征求意见稿”，据说有6个版本之多。

任何公共政策的实施都需要钱，因此参议院财政委员会的重要性不言而喻。该委员会通过的《美国健康未来法案》，经国会预算办公室核算，需要花费8290亿美元，比总统提出的1万亿预算少了很多。这对美国控制未来十年的财政赤字是一大利好，也增加了医改方案最终获得通过的砝码。

由于美国参议院财政委员会和HELP在医改上的重要地位，博库思与哈金极有可能在未来的一段时间内将两家的征求意见稿合并，联名提出一份新版本的医改法案，正式提交国会两院进行表决。

博库思《美国健康未来法案》的主旨，一是降低美国医疗的费用，二是为广大民众提供保障水平较高、但价格可负担的医疗保险。简言之，这是在医疗服务的供给和需求两个方面进行改革。

民主党主导的美国医改，最大的反对者就是商业医疗保险这一利益集团。如何能说服或压住这一利益集团，是美国医改法案能否今年通过的关键。

美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，有14％-20％的美国民众没有任何医保。因此奥巴马将美国医改的重心放在推进全民医保之上。但是，他的努力在美国已经有医保的人中引发了不少疑虑，众多脑筋不清者、情绪冲动者和别有用心者还发起了不少抗议。

因此，在医疗保险方面，博库思的《美国健康未来法案》提出了不少新的条款，试图进行安抚，其中涉及医保的全部措施如下：

●禁止任何保险公司拒绝任何投保者。（这一条必定遭到相当一部分商业保险公司的反对，因为更多健康不佳的人会纷至沓来，而公司无法拒绝。）

●禁止保险公司设立保险赔付的年封顶线或终身封顶线。（如果某保险公司的投保者大多是终身药篓子，而且还要吃贵药、吃好药，你可千万不要买这家公司的股票。）

●确保所有老年人的医疗保险待遇不会遭到削减，反而其处方药的报销比重会提高。（美国所有老年人参加由联邦政府主办的公立医疗保险，名为“医疗照顾”。为了反对民主党主导的医改，共和党总是宣称，医改会使老年人医疗保险待遇缩水，于是很多老年人加入抗议者的行列。这一条就是为了争取老年人支持医改。）

●鼓励非营利性医疗保险合作社的发展，为民众提供更具有价格可负担性的保险选择。（美国有不少慈善性医疗保险机构，它们的生存与发展需要政府的支持，尤其是税务支持。）

●通过税收杠杆，限制保险公司高管的薪酬。（政府的目光不会只停留在华尔街。）

●以州为单位建立网上保险信息交流平台，促使保费与其他保单信息标准化，为投保者参保提供便利。（这个平台的功能仅仅是信息交流，还是更多？）

●要求国会议员同其选民一样，通过各州的保险信息交流平台购买自己的保险，而不是购买保险公司量身定做的“国会医疗保险”。（立法委员们要以身作则。）

●设立所谓“医疗可负担性税务优惠计划”，帮助低收入家庭购买医疗保险。（低收入家庭参保会获得一定的减税或者税务补贴，这意味着政府财政收入将减少。）

●为小企业提供税收优惠，帮助它们为其员工提供健康团险。（美国现有的大公司和大机构，例如哈佛大学，均向员工提供健康团险，而小企业多无力提供团险，其员工被迫要到市场上自行购买保费偏高的个人险。）

●严厉打击“医疗照顾”和“医疗救助”（这是美国联邦政府和州政府联合为穷人提供的公立医疗保险）中的欺诈、浪费和滥用。（公立医疗保险的通病是管理较差，因此很多钱被浪费了。美国电脑发达，公立医疗保险的绩效也有国会议员来盯着，但是其管理水平与私立医疗保险相比，还是较差。）

●改革公立医疗保险的激励机制，促使医疗机构为患者提供性价比高的医疗服务。（总而言之，医保机构作为付费者，要学会精明地花钱。）

●禁止非法移民享受医保改革带来的好处。（一位共和党议员曾经在国会大会上不惜、不顾形象粗鲁地谩骂奥巴马在这一点上“撒谎”。）

同奥巴马的医改方案相比，《博库思法案》的妥协性更高了。本来，奥巴马试图通过适当发展一些公立医疗保险来让所有医疗保险竞争，试图将保费的总体水平降下来。这一措施博得了某些中国“专家”的喝彩，认为只有社会主义才能救美国。可是，怪怪的美国人不但不喜欢中国式的社会主义，甚至连欧洲式的社会主义都不喜欢。因此，很多出于自身利益考量的人挥舞起“社会主义”的大帽子，动员大批民众抗议奥巴马，以致前些时候有一小童童言无忌，问奥巴马为什么有人恨他时，平日口若悬河的奥巴马居然一时语塞。

《博库思法案》告诉所有享有商业医疗保险的民众，医改不会把他们的医保收归国有，同时还对老年人保证其享有的公立医疗保险待遇不但不会下降，反而会提高。与奥巴马不同，博库思不再提及扩大公立医疗保险覆盖面的问题，反而主张发展民间非营利性医疗保险。实际上，各种民间非营利性组织发达，正是美国的传统，也是美国公民社会充满活力的体现，中国人众所周知的哈佛大学就是这样的组织。祭出这一法宝，有助于医改方案重新赢得民意。

但是，这并不是说《博库思法案》会令人皆大欢喜。上文的评论显示，民主党主导的美国医改，最大的反对者就是商业医疗保险这一利益集团。如何能说服或压住这一利益集团，是美国医改法案能否今年通过的关键。

美国人长期修炼的是市场化内功。他们笃信，如果你想让人家按照某一种方式行事，那么就一定要创造一种激励机制，让这些人如此行事之后能获得好的回报。

大家知道，生病是没谱儿的事情，其费用也具有极大的不确定性。因此，为了分散未来不确定的高额医药费用风险，唯一的办法就是参加医疗保险（全民免费医疗可以被理解为一个具有垄断性的公立医疗保险模式）。因此，全民医保的重要性不言而喻。但是，对任何一个国家的医疗体系来说，没有全民医保是万万不能的，但是全民医保却不是万能的。全民医保可以解决谁来付账的问题，但是如果收账的医疗机构乱来，把医药费用无止境地推高，医保改革的一切努力还是会付诸东流。

因此，毫无例外，博库思也必须在医疗服务领域进行改革。为此，《美国健康未来法案》提出的措施包括：

●增加所谓“初级保健医生”的数量。（希望小病不要大看。这同中国发展社区卫生服务的初衷一样。）

●创造激励机制，鼓励医疗机构多采取更安全的、性价比更高的医疗技术，例如电子病历等。（医疗机构越关注性价比，其收入越高，这需要付费者想一些办法。）

●增加有关医疗服务性价比的研究，帮助医生们了解什么是对患者更好的服务。（这需要政府主导，为医生们提供一些公共服务。）

●为所有医疗照顾参保者（尚不一定年老）提供每年一度的“健康体检”，促使其医生关注预防；医疗照顾参保者所有疾病筛查和预防服务费用全部报销。（不生病、少生病、早诊断自然会省钱。）

●在医疗照顾和医疗救助中建立激励机制，鼓励参保者参加各种健康生活方式计划。（怎样让老美们少吃薯条，多吃豆腐呢？这一条知易行难。）

●增加联邦政府对医疗救助的拨款，鼓励各州的医疗救助均增加预防和计划免疫，参保者无需多支付自付额。（为穷人提供更多的免费公共卫生服务。这里，值得注意的是，美国的很多面向个人的公共卫生服务是与公立医疗保险结合起来的，而我国的公共卫生服务都是单独设立公立机构来提供，即所谓“养人建机构”。）

●在医疗救助中为怀孕妇女提供免费的戒烟服务。（美国穷人中吸烟者的比例较高，因此需要在穷人医疗保险中特别设立这项服务。）

使出的招数一样，但是美国人与中国人的内功底子不一样。中国人长期修炼的是行政化内功，因此新医改方案主要冀望于自上而下的行政监督，让各级卫生行政部门派领导和专家去盯着医疗机构，以确保它们注重预防、加强基层、减少浪费。可是，这样的内功常常时灵时不灵，有时还会走火入魔，监督者和被监督者居然套招、玩儿假。

美国人长期修炼的是市场化内功。他们笃信，如果你想让人家按照某一种方式行事，那么就一定要创造一种激励机制，让这些人如此行事之后能获得好的回报。在《博库思法案》中，“激励机制”（incentive）成为关键词，也就不奇怪了。但是，让医生和医疗机构们注重预防、加强基层、减少浪费后还能多赚钱，谈何容易。《博库思法案》对此也没有说出一个所以然。

要做到这一条，还必须向欧洲取经。欧洲国家实行全民医保，但却要求所有参保者必须到家庭医生那里看普通门诊，即所谓“首诊制”。很多欧洲国家的医院里压根儿就没有门诊部，自然也就没有人排队挂号乱哄哄的场景。家庭医生当然都立足于社区，从事初级保健，碰到疑难杂症后再替患者找专科医生或医院。所有挂号预约的事情均由家庭医生代办了。欧洲国家的医保机构采取按人头付费的方式为家庭医生们付账，老百姓可以定期自由选择家庭医生进行首诊。如果家庭医生们不注重老百姓的预防，老百姓总来看病，医生们的腰包必然缩水；如果家庭医生们不注重诊疗、用药和转诊方案的性价比，那么他们也会大赔特赔；如果家庭医生们不想方设法为老百姓提供良好的服务，来年就会有老百姓不再选择他们作为首诊医生，他们的收入就会越来越低。

这就是所谓的“激励机制”，卫生政策领域的行话是“守门人制度”，也就是为整个医疗体制守门的人。有了这样的游戏规则，欧洲的家庭医生们在注重预防、加强基层、减少浪费后居然还能多赚钱，这是普通中国人打破脑袋也想不出来的事情。不少中国人（包括一些专家和干部）总是认为，欧洲医生们注重预防、加强基层、减少浪费，主要是因为他们个个都是白求恩，毫不利己、专门利人，宁可自己喝西北风，也要天天当白衣天使，让老百姓健健康康。中国想学“守门人制度”，但是政府部门行政化的内功，促使西方的桔变成了中国的枳，而老百姓和舆论的道德化内功也无法让中国的枳变成桔子。于是，中国医疗领域的“守门人”居然也像中国足球队的“守门人”一样，守不住门。

奇怪的是，美国人口口声声说创造“激励机制”，但却不愿意建立“守门人制度”，这是因为美国民众特别崇尚自由选择。他们不满足于在家庭医生中自由选择，而是在医院中自由选择。如此一来，博库思们也没辙儿。在这一点上，中国老百姓也喜欢学美国，希望生病之后能自由地到协和医院看病。殊不知，这种自由的代价就是“看病贵”、“看病难”。不少老美不惜代价维护自由到医院看小病的权利，而中国人则把引进的东西都变了样。于是，中国和美国的医改都费劲，这就再自然不过了。