美国医改观察：美国的医疗体制积重难返思维导图

■端宏斌

美国是唯一没有全民医保的发达国家

美国是世界上最强大的发达国家，同时美国的医疗体制是世界上最贵的一个。上世纪90年代初期，美国的全国卫生费用以几何速度上涨，1992年即占全美GDP的14％之多，个人平均医疗费用大大超出其他发达国家，甚至达到原西德的2倍、英国的3倍。目前，美国的卫生总费用占其GDP的比重近17％，每年的医疗花费已高达2．2万亿美元，人均7421美元。美国医疗开支增速比GDP增速高2个多百分点，而在其他发达国家只是略高于GDP增速半个百分点左右。

然而，美国却是发达国家中唯一不具备全民医疗保险制度的国家。美国目前还有5000万人口没有医疗保险（主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人），依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。

更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。

美国总统奥巴马上台以后，除了全面调整美国的外交战略，放弃单边主义，再启新一轮救市行动外，最大的内政就是医疗保障体制改革。奥巴马呼吁，美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国。他将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础。可以说，奥巴马把医疗体制改革提到了关系美国生死存亡的高度。

美国政府期望改革医疗保障制度由来已久。早在1935年，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，但遭到国会的反对；在杜鲁门任职期间，曾四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，但在泛政治化浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。在约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，没有建成全国统一的医疗保障体系。在克林顿时代，为了解决此问题，曾任命自己的太太希拉里主持医改方案。但最后在强大的反对力量的反制下功败垂成。医改之难可见一斑。

奥巴马上台以后，雄心勃勃，在国会演讲时声称他将是最后一位进行医改的总统，他将终结美国人无医疗保险的历史。然而，反对力量之强大还是超出他的预料。9月9日，奥巴马在国会针对医疗改革计划发表演讲，当他讲到民主党的医疗改革方案造福对象不涵盖非法移民的时候，北卡罗来纳共和党议员威尔森用手指着他，大骂他说谎。

支持与反对医改的双方较量进入到白热化状态。而夸下海口的奥巴马必须不遗余力地拉拢支持者，他甚至不惜同中国打贸易战，奥巴马之所以会批准对中国轮胎的制裁决议，就是为了拉拢相关工会势力的支持，换取他们在医改上的让步。这从另一个角度也说明了推行医疗改革阻力之大。

美国医疗体制现状

美国缺乏统一的全国性医疗保障计划。美国的决策者普遍相信，一个全民强制的国立医疗保险制度，必然导致成本失控。普通美国民众可以从政府，也可以从私营的保险公司获得医疗保险，政府提供的项目有两大类，分别是Medicare和Medicaid，Medicare（保险性质）承担65岁以上老人的费用；Medicaid（救助性质）承担低收入人群的费用。这两个国家医疗项目在1966年是政府总花销的1％，现在是20％而且迅速上涨，并挤压政府在其他方面的预算。从2000年到2008年，美国经济增长了4．4万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。国会预算办公室预计医疗方面的花销会从现在GDP的16％上涨到2035年GDP的30％。

政府医疗覆盖面以外的人群一般是通过雇主提供的集体医疗保险保障医疗需求。这些保险是私营保险；Medicare和Medicaid是国家对老人和穷人提供的公费医疗。政府和私营部门提供的医疗保险开销，各占所有医疗费用的一半。

企业主把在医疗保险方面的花销和其他花销一样从营业额中减去，然后计算利润，再根据这个利润缴税。也就是说，雇主给员工买的医疗保险是可税前减免的支出。而员工个人也不需要为收入以外的医疗保险和其他福利缴税。国家为了鼓励人们有医疗保险损失了这部分税收。这样的税制鼓励雇主少付工资，多提供福利。所以雇主提供的集体医疗保险一般来说太过宽松，个人每次看病的支出太低。

除了老人、穷人以及有雇主提供医疗保险的人之外，还有一大批的游离者，他们年纪不到65岁，也不是太穷，同时也没有来自雇主的福利。他们或者失业，或者是个体户，或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，这些人唯一的选择就是买个人医疗保险。而这样的私人保险因为逆向选择因而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的3倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。私人保险的通病就是所谓的“晴天借伞，雨天收伞”，他们倾向于把保险卖给身体健康且收入丰厚的人，对于那些收入不多身体也不好的人，则用高门槛挡在门外。

美国医疗费用连年攀升的另一个原因是，国会为了保护病人利益制定的偏向于病人的法律。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医方，如果胜诉，医方要负法律责任，并附带高额的民事赔偿。医生为了避免这些责任一方面购买保险，一方面要求病人做过多的冗余的检查测试，采取保守治疗。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在1．3万美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。与OECD（经济合作与发展组织）的24个国家相比，美国的公共医疗开支占总医疗开支的百分比是最少的，个人的医疗开支最多，总医疗开支占国民总收入的百分比最高。（作者单位：安邦咨询公司）