中国医改　路在何方思维导图

经过2003年以来近5年的思考和酝酿，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》最近终于开始向社会公开征求意见。深化医药卫生体制改革关系千家万户幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，也是世界性难题，全社会都高度关注。本轮医改的亮点和突破是什么？医改的重点和难点在哪里？公立医院如何改革？医改之路怎么走？带着这些问题，记者采访了我国医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北京大学中国经济研究中心李玲教授。

医改有哪些亮点和突破

记者：本轮医改出现了哪些亮点和突破点？

李玲：第一个亮点是在定位上回归到健康本位，“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心”，从过去的主要解决看病问题，到现在保障人民健康，这应该说是一个非常大的战略转型。第二个亮点就是注重从医疗卫生本身的规律出发。以前，在医疗领域的改革一定程度上主要照搬了经济领域的经验，违背了医药卫生本身的规律，所以常常不能实现预期的效果。这次强调“政府主导”，强调“公益性”。无论是改革方案的设计，还是卫生制度的建立和服务体系的建立，都要以维护公益性作为一个出发点。第三个亮点是立足国情，“双管齐下”，建立基本医疗卫生制度。我国现有的医疗保障体系还不完善，医疗服务体系也存在很多问题，那么如何能够让老百姓在最短的时间内得到一定的保障？比较好的方法是“双管齐下”，也就是说一方面扩大医疗保障的覆盖面和覆盖水平，另一方面加大对基本医疗卫生的投入。

还有一个亮点就是强调改革方案的综合配套，强调制度建设，并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度，为实现这个目标，需要四个体系的建设和八项配套的措施。

记者：也就是说，它对以前医改经验进行了总结和调整。李玲：过去，我们实施了很多医疗改革措施，一些措施常常不能落实或者收效不好。其中一个很大的原因就是各项政策不配套、不协调。比如，我们从2000年以来，一直试图解决医疗费用中药品所占比例偏高的问题，但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式，问题还是比较严重，就是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施，往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。

只有医生和公立医院承担起维护人民健康的责任，医疗支出才能有效地转化为老百姓的福利。当前，百姓很关心看病贵的问题。今年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼在分析美国医疗现状和问题时，推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。这是解决医疗费用黑洞最有效的方式。在这方面我国其实是有先天优势的，因为我们有统一完整的公立医疗体系，为什么不在这个基础上创新改革呢？信息化也为中国创新提供了技术支撑。我们应该利用人口规模优势、现代信息技术，探索低成本、集约化的医疗服务和管理模式，使中国人能够享受完整的、连续的、贯穿生命全过程的健康保障。

如何破解“看病难、看病贵”

记者：目前，大家很关心“看病贵、看病难”的问题。您怎么看？

李玲：我们现在所说的“看病贵”，实际上指的是医疗费用贵，而不仅是医疗价格贵。理论上讲，医疗费用是医疗价格乘以医疗服务量，由“价”和“量”共同决定。首先，“价”由谁来决定？对于一个患者或者其家人来说，什么都可以省，但这方面不能省，一定要尽最大的可能，看最好的医生，去最好的医院，用最好的药，做最好的治疗。所以在医疗市场上，竞争往往使得价格往上走。

其次，“量”由谁来决定？对于医院的竞争，也许可以在表面上把价格降下来。比如在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价降了，但是医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药。因为医疗服务的“量”更主要是由提供者来决定的，而不是消费者决定的。

最后，医疗服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域，即使购买服务（购买服务就是保险形式），也还要有非常强的政府监管，政府还是要有非常大的投入。

而从我国自己的实践看，这些年在推广城镇职工的保险和新农合，但是老百姓仍然感到看病很贵。“新农合”的推广使得农民就医有了一定的财务保障，但是也提高了农村的剖腹产比例和“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和盐水）的滥用。所以，不仅要有医疗保障制度的建立，同时要有配套的医疗服务体系。

记者：医改面临的一个非常突出的问题就是公共卫生均等化。怎么解决？农民的基本医疗卫生保障怎么办？

李玲：目前，无论是农村医保和城市医保，还是城市中的职工医保和居民医保，福利的差别是非常大的。如何能够缩小城乡的差别？公共卫生服务是一个非常好的切入点。

发展农村医疗主要有两种思路，一种是城市化，农民迁出农村进入城市，就可以逐渐享受到城市的医疗服务。且不说农民进城后能否顺利获得城市的服务，即使我国城市化水平达到70%，我国可能还有4亿农民，超过美国的总人口，这些农民的医疗问题如何解决还是个问题。因此城市化无法解决中国的农村医疗问题。另一种是就地发展农村医疗，能够让农民看得起病，看得上病。农村医疗服务体系建设非常重要。而投入资金、硬件设施建设等相对容易解决，农村现在最缺少的是医疗人才，农村怎样吸引和留住人才，能够让农民看得好病？这是又一个难点。

医改之路仍在探索

记者：目前，公立医院改革的试点正在推进，为什么要试点？改革中，公立医院处于一个什么地位？

李玲：这个问题在这次的医改方案里面也没有明确。看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次。为什么没有明确？当然有其难处，因为各个方面的争议太大，很难达到共识。而国际趋势是：越来越多的国家，选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务。

记者：从世界范围看，医疗制度模式是怎样的情形？

记者：那么，对于是政府提供服务，还是政府购买服务，二者哪个更合适呢？

李玲：从“医、患、保”三角博弈看，购买服务的成本是很高的。购买需要建立一个契约，买方和卖方的契约，而医疗恰恰是契约失灵的领域。目前出现的医患矛盾，其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域，商品和服务都能实行“三包”，但是哪个医院能“三包”？

医生是一个良心活，靠各种规章制度使劲管他，最后一定会扭曲。只有给医生天使的地位、天使的待遇，他们才能行使天使的职责。而从一些“购买服务”模式的实践看，虽然购买服务的理念满足了“市场化”的追求，但是在医疗领域最后往往演变成“政府买单的市场化”，简单地说就是市场放开，政府买单。其实完全市场运行，从患者口袋掏钱，老百姓能直接感受，会有一定的反馈机制；完全政府运行，是从政府口袋掏钱，便于控制成本；而政府买单的市场化，一只手从政府口袋掏钱，一只手从患者口袋掏钱，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的结果是有钱人得到了实惠，普通人在支付成本。

在医疗领域我们要避免政府买单的市场化，医疗费用可以说是一个黑洞，如果采用政府买单的市场化，那多少钱也不够。美国的医疗提供了非常好的例子，政府给穷人和老年人买单，但是医疗服务是市场化的。这两个项目现在是美国政府最头痛的项目，每年费用的增长速度都非常快，政府根本承担不了。如果去美国的一些大医院里看看，会发现里面住了很多老年人、穷人，医生给他们提供过度医疗服务，反正最后政府买单。这样的好处是可以促进医学科技的发展，坏处是成本失控。我们千万不能重蹈覆辙。