医疗改革要咬住细节不放松思维导图

据《21世纪经济报道》报道，经过4个多月公开征求意见和修订，新医改方案最终稿有望本周对外公布。

从2005年7月底国务院发展研究中心宣布“医改基本不成功”以来，新的医改方案历经近4年研究，期间出台了十来种方案，终于要现出庐山真面目了。最终它能够承载百姓多少期待，不在于它提出了多么宏伟的目标，而在于细节设计上的可操作、无缝隙。细节决定成败，几乎在任何时候任何领域都是真理。

作为医改核心环节的公立医院改革，“医药分开”的最终稿有了更新表述，即“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”。这是不是真正意义上的医药分开，有待观察。如果医院药房改制为零售药店后，产权仍归属医院，那就还不是真正意义上的医药分开。医药分开的最终指向，必定是医院门诊病人可以凭医生处方自由到社会上任意一家零售药店购药，这也是国际通行的做法。为了实现这一目标，必须先制定几个实施细则：医生处方必须清楚明了，任何人都能看懂。不能像现在一样，大部分只有医院药房工作人员才能看懂；医院自行研制、独此一家别无分店的药品必须受到严格、合理的限制；只要凭医生处方，到任何药店购药，都给予一视同仁的医保报销待遇。

当然，这只是对于门诊处方而言。对于住院医疗用药和器械，医和药是不可能完全分开的。拟采用的国家基本药物制度将有助于解决这方面的问题。媒体报道透露，基本药物不打算采取原来设计的政府组织“定点生产、统一价格、统一配送”的“统购统销”模式，而改为“基本药物实行公开招标采购”。但不论前者还是后者，都无法完全避免医疗机构和行政部门垄断，以及由此可能产生的商业贿赂和寻租空间。现行医疗招标采购制度产销医患四方不满的状态，或将继续存在。

根本做法，是全面降低并开放医疗行业门槛，引入自由竞争机制，使医疗机构自身生发出降低价格、提高服务的内在动力。据《时代周报》报道，台资医院落地南京后，一些病种收费仅为公立医院一半。医生没有卖药动力，同时也不能收红包、拿回扣。药品采购形成互相制约的多道环节，不能从头到尾少数人包办。它能否从根本上解决药品回扣问题，有待观察和完善，但医院整体上有对医疗服务价格的控制动力，乃是关键。同时，医生所开处方会送医院药委会检查、监督，将有助于减少大处方、大药方和用药失误，从而有效保护患者健康，控制乃至降低患者就医成本。

在推进公立医院改革试点章节中，新方案添加了“加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利医院”的表述，值得期待。但为什么只是鼓励“非营利医院”，令人费解。同时，笔者特别强调在开放准入的同时要降低医疗服务业门槛，是因为不论古今中外，很多民间慈善机构出于非赢利目的办的医院、学校，条件都比较简陋，尤其是在赢利性资本“遗忘”的穷乡僻壤，过高的门槛无疑是对它们的变相排斥。

另外，医疗保险机构代患者与医疗机构进行集体谈判的制度似乎未被引入。这是被证明解决医患信息不对称、谈判不对等以及降低医疗价格等问题的行之有效的制度安排，有必要引起各界重视。