好医生是管出来的－浅论治医务必从严思维导图

在美国，医学院选取学生，不单成绩要好，也要看品行，看有没有同情心等。医德教育是医学院必修课。到住院医生阶段也有专门时间检讨医德问题。美国的医德教育非常实际，不说大话，谈不上要你爱国爱民，但你不能表现出对病人不关心。这种关心不是说说而已，而是通过对学生从高中和大学本科开始做社会义工，医学生和住院医生阶段与病人接触交流中建立和培养训炼得来的。从高中起，大学本科四年，医学院四年，住院医生培训三年，这十一，二年时间中，任何一封推荐信或评语，品行都是评论重点。这种推荐信的重要性下文还会提到。没有起码同情心者很难通过这么长期的观察和训练。

医德应当是医学教育和临床医生培养的重要内容。其目的是让医务人员清醒的认识行医行为准则，识得善恶美丑，知道自己的职责和权力，弄清楚如果不能自律会有什么后果，包括刑律上的麻烦。医德问题一般用不着进入司法程序，而是通过自律抑制医生的贪心，避免医生或医院把自身经济利益置于病人健康之上。收红包，拿回扣，作不必要的化验或影象诊断以增加个人和医院收入等，是医德有问题。尽管这不是单靠医德教育就能解决的问题，但应该强调医生们珍爱自己的声誉，不顾及起码医德者，不应有行医资格。

看病行医，先要搞清楚疾病诊断，能不能治，如能治疗，什么办法最经济有效。看病就应该这么单纯，一切制度上的安排都最好朝向这个目标。但实际生活中情况复杂，从下文可见，行医的人在有效的制度安排下，应该受到重重监管与制约，其实并没有很多可以自由发挥的地方。

2，行医资格与证书。什么人可以当医生，即行医准入标准是监督管理医生的一个基准点。笔者在[谁来主导医疗改革]一文中对此有过讨论(6)，并试着提出了具体标准，包括：

很明显，这几条中，政府的责任重大。制定医学生教育大纲，学制，推动住院医师培训，行医执照制度的建立和严格执行，有关法规制定及实行都是政府职能范围的事。这里要讨论的是专业资格证书问题。

专业资格证书不是行医执照，而是某人的行医资格被某非政府专业行会接纳认可的证明。什么人可以拿到资格证书呢？证书的发放，主要基于训练，而不只是考试结果。与我这个内科医生为例，首先要是医学院毕业，必须在有资格进行住院医师培训的医院做完两-三年住院医师，通过资格证书考试，才可以获得内科医师资格证书。但这不是一劳永逸的事，每十年要通过更新一次。为此需要完成规定的继续教育学分和重新考试。有了这份证书，加上州政府发的行医执照，才有可能找到内科医生工作。

话说到这儿，免不了谈谈行会。来美国之前，我对行会制度及其重要性毫无了解。经过这些年在美国的培训和工作，笔者慢慢意识到，行会对美国社会正常运转非常重要。有时甚至觉得，什么宪法，社会制度，政府都和你关系不大，但就是这个行会的影响可以说是无处不在。行医不用说了，修车修电器水管，房屋买卖股票交易，等等，好像任何有点带技术性质的行道，都有个什么“会”，有资格证书，而且这些组织与政府没有直接关系，不受政府资助，而是靠成员会费和其他(如办讲座会议，主持有关资格考试收取的费用)收入，自负盈亏运转，因而不受政府左右，只对会员负责，而政府颁发营业执照，也要看看申请人有没有相关的资格证书。

为什么这些行会组织愿意对其成员加以管束，其社会意义是什么呢？以医生为例，对行业协会会员，这证书是能力和资格的证明，对顾客(病人)，这寄托着信赖，同时，这意味着很强的排他性：没有经过一定的训练，就没有资格参加考试，也就没有资格证书，没有证书就不能行医。通过这样的制度安排，协会保护了合格医师的利益，同时，也保护了病人的权益，十分有利于维护行医秩序。我想，中国各行各业，包括医疗行业的乱象是不是也与行业协会在社会生活中缺位密切相关？当医生们集体遭到垢病时，听不到医师协会发出声音，正如当矿难频发时，人们难免要问：工会在那里？为了国家医疗改革顺利进行，政府固然应当改善施政，但中国的医师们也应当通过医学会和医师协会组织起来，协助和推动政府制定行医准入标准并严格执行，以整顿医疗市场秩序，改变医生队伍鱼龙混杂，真芜并存的现像，维护病人权益，也维护了自己的权益和声益。

管理式医疗讲究用尽可能小的低价，达成尽可能令病人满意的诊断治疗效果。为此，保险公司恨不得所有受保人都不生病，所以重视预防，也恨不得医生出手，招招都能手到病除又花费不多，因而十分重视应用循证医学指导医疗实践。如果医生行为偏离当地平均水平太多，又不听劝告，保险公司可能拒绝让你看它的病人。

举例说明这个不太容易说得清楚的问题：某病人患有糖尿病和高血压。根据循证医学证据，血管紧张素转化酶抑制剂应当是首选。因为很多药厂都生产这种药，医院(或保险公司)通过公开招标选定其中两家价格最低的供货。医生只能从中选一种。如果病人有不良反应，如干咳，则应当换用价格高很多的血管紧张素受体拮抗剂(自然也是医院或保险公司招标选定的)。在这种制度安排下(假设招标中没有猫腻)，医药代表和药房主任自然没有大作手脚的空间。

西方国家根据西方人种临床实验基础上制定的治疗方案不一定适用于中国人。以前面提到的血管紧张素转化酶抑制剂为例，因为这类药物引起干咳等副作用在中国人中比例高达40%(8，9)，是否应当沿用西方标准作为中国糖尿病人治疗高血压的首选？我在网上查找，国内竟然没有这方面令人信服的研究报告。

过度检查，开大处方以多拿回扣是医生最招骂的问题之一。要解决这个问题，主要是推进医疗改革，发展医疗保险，改善大环境。从具体做法上讲，可以考虑要求医生扼守一定的标准诊断治疗方案。但基础是要有中国人自己的循证医学。卫生部可以考虑组织重大临床调研，为常见病制定标准诊断治疗线路，让临床医生有所遵从。

同行评议是同行监督的常见方式。当一位医生到一个新医院，都会被要求自选几个病案和手术操作案例送给同行评议。外科妇产科医师在专科执照更新时也要求送交案例给同行评议。通不过则不能更新资格证书和执照。同行评议不仅在医生之间，也存在医生和护士及其他医院工作人员之间。医生应当习惯于(也不得不)在众目睽睽之下工作。

推荐信也可以看成是同行监督的一种方式。在美国换工作，没有推荐信，特别是顶头上司和一起工作同事的推荐信是寸步难行。如果一名医生被一个医院除名，要想在这一行干下去是很困难的事。我想，这也是为什么美国医生们比较自爱，行为检点，同事之间也比较好处关系的原因。

二，行政体制对医生的监管

处方权更新(recredentialing)的申请表内容包括核对姓名住址电话，有效行医执照及专业资格证书，个人健康状况，包括有无酗酒滥用药物，推荐人名及联系电话，医疗事故保险公司信息，近年医疗事故/诉讼及结果，任何受到法律制裁(不算交通事故)，吊销执照或处方权等等，一般洋洋洒洒有十页左右。美国医院用这样的手段，提醒医生们谨言慎行，犯不得事儿。

任何一个美国医生都知道，其身后必定有律师盯着。许多美国医师同时也有律师执照，或在学士或硕士阶段主修过法律。这到不是想原告被告通吃，而是行医和法律实在是联系紧密，不但保护病人，也保护医师，维持规范行医秩序。这个问题太大太专业化，笔者即没有系统学习过，不了解国内现行与行医有关的法制建设进展，又无亲身经历，不敢枉发议论，愿意看到有专家补充这方面内容。不过，从媒体及昔日同行口中，知道国内有越来越多的医疗纠纷并斥诸法律，中国医学教育及继续医学教育有必要强化法制教育。医法庄严，医生应当心存敬畏。这不仅因为人命关天，替病人着想，也是依法行医必为今后大势，无知者胆大，知者谨慎，日后少些麻烦与懊悔。

四，病人在监管医生中的作用。

一个医生要让上司，同事，保险公司都满意很难。但更难的是让每一个病人满意。从某种意义上讲，病人对医生的监督是最高水平的监督。因为教育普及，知识传播现代化，美国人医疗保健知识水平普遍较高。病人通过广告和新闻报导先于医生知道最新医学进展是常事，无形中迫使医生不断学习更新知识。美国人也有比较强的法制观念，毫不吝于使用法律手段与医生互动，这也是为什么美国的保险公司，医院，诊所等对医生严格要求的原因之一，不然岂不是自找官司吃？

目前，美国的保险公司，医院及各种医疗保健组织都开始应用病人对医生的评价作为医生工作质量的重要标准，而且正在酝壤将质量评比结果与医生收入挂钩。这些变化是市场竞争使然，也是医病关系演变的必然结果。美国早期的医病关系，如象在今天的中国，是医生主导，病人遵从。后来随着经济发展教育普及，变成医生和病人处于同等关系，是病人做主，但医生必须为病人提供专业帮助(10)。最近，美国有趋势建立全国统一的医疗质量评价标准(11)，指望以此进一步提高医疗保健服务质量。

在中国，随着经济发展，教育普及。医疗卫生知识水平提高，及法制观念增强，病人肯定会对医生有更高的要求和期待，看看美国的医患关系演变，中国的医生们对此应当有所准备。

中国现在以看病难为中心的医疗保健问题，从表像看是红包，回扣等腐败行为，往深层次看是体制，是医生质量问题。要解决问题，医生严格训练洁身自好固然重要，但上面所述对医生全方位，多层次的监督管理才是关键。有些条件，比如病人和医生的规范互动，有赖于医病双方水平提高，也有赖于行医法制建设，不是一蹴而就的事。因此说解决医生质量问题不单是医生培训，也是社会改造的系统工程，国家卫生部，医学教育当局，医学会及各级医疗机构都负有责任。规范培训，加上严格管理，中国应当能够打造一只知识技术和道德水平过硬，遵纪守法的医师队伍，为医疗卫生体制改革和医疗保健现代化提供坚实的人材基础。

参阅文献：