针对个人的反贿赂措施不能根治医生吃回扣思维导图

早在今年两会期间，全国政协委员董协良就有提案，揭露医疗器械市场的黑幕：一个国产心脏支架出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。“9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。”

前不久卫生部传出消息，有关部门正在研究将高值医用耗材纳入集中招标采购的相关事宜。但时至今日，措施仍然迟迟没有出台。有评论称，改革涉及太多的利益调整，要真正推动阻力重重。

“凡是招标中标的产品，基本都死定了。招标的药品、医疗器械、耗材，都在医院里推不出去。”近日，曾多次参与卫生部法规起草工作的卫生政策专家、北京中医药大学卫生法学教授卓小勤，在接受中国青年报记者采访时直言，“这是一个太复杂、太沉重的话题。”

一个顶尖的骨科医生一年可以拿到几百万元甚至上千万元回扣

中国青年报：您为什么说中标产品基本都“死定了”？

卓小勤：用集中招标采购的办法，把采购权控制在政府手里，能在一定程度上防止医院“以药养医”。但是，最终的处方权、使用哪款医疗器械的决定权还是在医生手里。因为医患双方在专业知识占有上存在差异，患者往往很被动，经常是医生说什么就是什么。

我在广州打过一场官司，原告的老伴要做心脏支架，并在手术前与医生说好放3个。那个支架是记忆合金，很昂贵。手术过程中，医生突然出来问家属：“有钱吗？还需要放。”那种情况下，家属只好说：“救人要紧，你看着放吧。”结果最后放了17个支架！到底有必要放那么多吗？只有医生知道。

所以，医患关系是一种主动和被动的关系。临床中，医生完全可以向患者介绍非采购招标的产品，并以“患者需要”为由要求购买这类产品。这样一来，采购招标必然会遇到很大阻力。因为使用集中采购招标的药品，医生拿不到回扣，没有动力去推。这是导致集中采购招标屡屡落空的重要因素。

中国青年报：医疗器械价格虚高的背后到底是什么样的利益链？

卓小勤：这个利益链的头两个环节，就是医院和生产企业。企业定价越高，医生为了获得更多利益，就越愿意推荐这个产品。产品卖得好，医院和企业都得利。很快大家蜂拥而上都来生产这个产品，这就使得负责产品流通的销售企业如雨后春笋越来越多，作用越来越强，这是第三个环节。第四个环节是媒体和广告商。第五个环节就是一些腐败官员。只有新产品才可以重新定价，所以为了定个高价，企业就不断申报新产品。这些都需要政府审批。再往后，就是医生，通过回扣来获取经济利益。整个利益链的每个环节都会在医疗器械或药品的高价中分一杯羹。唯一的受害者就是患者。

中国青年报：利益链产生的根源是什么？

卓小勤：这都是“以药养医”政策的后果。上世纪70年代末80年代初，由于医疗资源不足，国家就给了“以药养医”的政策，即在药品、医疗器械采购价基础上加价25%，作为医院维持发展的经费。这直接造成一系列连锁反应：

这就造成整个产业结构的混乱。比如医药代表的本职是介绍新药品和器械，让医生能尽快掌握其用法。但如今医药代表的主要职能成了“做回扣”。前不久，一个业内的朋友跟我说，一个顶尖的骨科医生一年可以拿到几百万元甚至上千万元回扣。

针对个人的反贿赂措施不能根治医生吃回扣

中国青年报：对于医生拿回扣，有关部门已经加大了监管力度。刑法把受贿罪主体扩大到医务人员。这些措施的效果如何？

我又问他们：“现在不敢了吧？”

他们说：“现在不怕了，有检察官的老婆都去做药了。”

所以，直接针对医生个人的反贿赂措施治标不治本，不能根治医生吃回扣。

但说句老实话，没有哪个医生愿意违法。我曾在一个国内著名的医学院教了一个学期的卫生法学实验课。这些学生提问的问题，主要集中在拿回扣、收红包犯不犯法上。这是他们最关心的问题。他们即将走进这个行业，已经知道这个行业的潜规则了，也要抉择。

中国青年报：有人说，患者普遍有买贵不买贱的心理，这对医疗器械的暴利也起到助推作用。您怎么看？

卓小勤：病人是被动的，关键是医生怎么引导和教育病人。以输液治疗为例，很多中国老百姓觉得，生病只有输液才能解决问题，而西方老百姓都有一个观念：能口服的绝对不注射，能肌肉注射的绝对不做静脉输液。这两种观念基本上都是医生灌输的。

一些国内的医生之所以灌输这种观念，也有个人利益在里面。一名乡村医生曾说，输液的好处非常大——如果给病人口服药，只挣一次的钱；如果让他注射，可以让病人反复来诊所，还可以收注射费；如果给他输液，能收更多钱，包括一次性输液器、穿刺的费用，输液过程中还可以加很多抗生素。这个就是利益驱动。

待遇问题不解决就没法根本杜绝医生吃回扣

中国青年报：您认为我们应如何解决医疗器械的暴利问题？

卓小勤：调整产业结构，砍掉那些低水平重复的企业。如果全国几千家制药企业最后只剩下30家，那么每家企业的生产成本会大大降低，违法成本也会大大提高。此外，政府监管也能真正集中，落到实处。如今，厂家多如牛毛，对监管部门来说确实也管不过来。而且，为了遏制政府乱收费，法律又规定市场抽查检验不得收费，监管部门没有监管动力。于是，厂家觉得反正只有千分之一的可能被查到，都想“浑水摸鱼”。

中国青年报：还有人提出，要解决这个问题就必须“医药分家”？

卓小勤：但医药一分家，医院的经济来源就断了。有统计显示，医院收入来源的70%~80%是来自于药品和医疗器械的加价。你把这个利益切断，而政府又不增加投入，那医院就得倒闭，病人就更没地方看病了。当然还有一个办法，就是提高医疗收费，但怕的是药费没降下去，医疗收费又提高了，病人更受不了。

我们在计划经济体制下，已经形成了以公立医院为主导的医疗体制。但要让全部医院都由国家背，不太现实，我们还得走市场化的路子。我认为，公立医院应该减少到一定数量，民营医院应由市场去调节。

我们一直有一个重要的矛盾没解决，就是医务人员的待遇问题。如今，我们缺少一个让医生获得合理收入的正常渠道，这使得他们必然采取其他方式获得收入。现在一些名医的价值与其合法收入完全不匹配。待遇问题不解决，就没法根本杜绝医生吃回扣。

中国青年报：支持医生多点执业，是不是体现医生价值的一个办法？中国青年报社会调查中心的一项调查显示，73.5％的人支持医生院外行医合法化。

卓小勤：中国医院和美国医院有一个重要区别，美国有名的医生基本都是个体户，自己当老板经营医院。而中国的专家基本都集中在公立医院，因为只有公立医院才有高科技设备，专家如果离开这些设备条件，什么都做不了。

美国医生也依赖设备，但美国的医疗资源布局相对合理。美国有社区临检中心、社区影像中心，还有社区手术中心等。美国医生如果个体开业，可以利用社区的设备给患者做生化、CT、核磁等检查，不需要自己购买设备，甚至做手术也可以租用社区的手术室。病人如果需要住院，还可以租用病房。这样一种医疗资源布局使医生可以走出去，通过自己的技术和劳动获得合理收入，当然不屑于去拿回扣。

政府应努力为医生创造个体开业的环境。这样一来，公立医院的专家如果拿不到合理收入，自然会考虑个体开业。这也能促使公立医院的工资结构跟着市场走。

卓小勤，卫生政策专家、北京中医药大学卫生法学教授