拉米夫定停药后肝功能恶化病例(附4例报告)思维导图

??4例均为男性，年龄22-43岁，病程1—10年，均为HBsAg，HBeAg，抗HBclgM，HBV DNA阳性，ALT80-220U／L。诊断按2000年第十次全国病毒性肝炎(西安)制定的病毒性肝炎防治方案的慢性肝炎诊断标准，并排除丙肝，丁肝，自身免疫性、遗传性、药物性肝炎、符合使用拉米夫定的条件。拉米夫定(英国葛兰素威康制药公司生产)用法，每日一次，每次100mg。

??例1，韩x x男，26岁，服药15天。因恶心，呕吐乏力明显，HBeAg、HBV DNA阳性，ALTl080u／ASTl292u／L，TBl68μmol/L，停用拉米夫定，二月后TB448μmol／L，ALTll02u／L，ASTl206u／L,PT13秒，CD3 39．29％，CD4 38．55％，CD8 27．45％，CD4／CD8=1．40。经治疗三月肝功能正常出院。期间曾用磷甲酸钠、甘利欣、思美泰。

??例2，杨x x，男22岁。服药2月，因HBeAg转换为抗HBe，HBV DNA转阴，ALT正常，急于停药，4月后HBeAg又转换阳性，HBV DNA又复阳性(6．02 x 100000Copies／ml)，抗HBclgM阳性，ALTll02U／L，ASTl206U／L，TB47．5gmol／L，PTl3秒，CD339．29％，CD438．55％，CD8 27．45％，CD4／CD8=1．4经治疗2月余出院。

??例3，成x x，男，43岁。服药4月，因HBeAg转换为抗HBe，HBV DNA转阴性，ALT正常，TB从治疗前32μmol／L降至18μmol／L，急于停药。2月后HBeAg，抗HBc，HBV DNA又阳(3．29 x 10000Copies／ml)ALT320U／L，AST450U／L，B137mmol／L,PTl4秒， CD3 43．59％ ,CD4,43．71％，CD8,23．24％，CD4／CD8=1．46经治疗三月肝功能正常出院。

??例4，赵x x，男，42岁。服药13月，服药时间，TB始终20-32μmol／L，ALT30-150u／L，HBeAg转换为抗HBe，HBV DNA转阴性，13月时，HBeAg与抗HBe均阴性，ALT89u／L，ASTll4u／l TBl35μmol／L，PT28．5秒。继续用药一周，停药后2周TBl69μmol／L快速上升，377μmol／L,止645μmol／L，ALT32u／L，AST53u／L，PT44秒，HBV DNA阳性(5．38 x 1000000Copise／m1)，YMDD变异阳性，CD3 46．67％，CD4 30．77％，CD8 26．98％，CD4／CD8=1．14，以后出现腹水，肝性脑病，消化道出血，死亡。 ?3．病情恶化后治疗

强力宁，易善复，FDP等稳定细胞膜药物，及苦黄，肝细胞生长素等。

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讨 论

?拉米夫定(Lamivudine)是有效的HBV抑制剂，需长期服用，停药后有11％慢性肝炎患者急性发作，但是很轻微，几乎无临床意义。国内有人报告3例发展为重型肝炎，1例死亡。本文4例中1例死亡，看来停用Lamivudine后有的病例会招致肝炎的病情恶化，甚至肝功能衰竭，死亡。最近，Honkoop报告4l例中7例(17％)肝功能恶化，2例(5％)早期肝功能衰竭，现认为是“拉米夫定停药后肝炎”其临床特点ALT上升至高峰，可达正常值的10倍或治疗前基数的3倍，TB超过正常值的两倍，HBV DNA也达高峰。本文除此以外，还见到AST>ALT的现象，TB较文献的要高，且TB越高者肝功能衰竭严重，甚至死亡。因此须警惕拉米夫定停药后肝炎，特别是重型肝炎的发生。拉米夫定停药后肝炎一般认为是YMDD变异株转为野生株，病毒毒力增强，常见于停用后1—3月，认为此与细胞免疫中辅助T细胞免疫激活有关。但本文所测的l例YMDD仍为阳性，4例的细胞免疫无激活。拉米夫定停药后肝炎的机制将随着病数增多，研究的深入而明嘹。