基本药物制度需要引入“善治”原则思维导图

基本药物的价格问题

老百姓普遍期望药费降低。其实，药品费用是价格与使用量相乘的结果，降低药费并不等于药价降低。但在公众眼里，在很多大众媒体的报道上，甚至在不少决策者的心目中，基本药物等于廉价药。

对于这一印象，世界卫生组织（WHO）的专家们普遍持反对意见。在一年前，有专家曾专门郑重其事地同我交流这一问题。WHO关于基本药物的定义，强调其“相对优越的成本-效益性”（也就是性价比），也强调其可负担性。可负担性，实际上就是医疗保障体系是否支付药品费用以及支付的程度问题。有不少老百姓希望将抗肿瘤药纳入基本药物，而这些药都不那么便宜。只有将药费开支的大部分纳入医保，哪怕某些基本药物的价格不那么低廉，对于老百姓来说也是可承受的。关于这一点，国家基本药物制度是明确的，即基本药物全部纳入医保用药目录，而且报销比重要高。既然如此，基本药物的可负担性就解决了，同时强调其廉价性，意义不大。

基本药物不是一成不变的。一些药物刚开始是“安全有效”的，但过一段时间会失效。有些药物上市后潜在的安全风险显现出来。基本药物目录中不断纳入新药，从学理上来说是不可避免的，从公众利益的角度来看也是必需的。目录要不断更新，基本药物制度就必须具备鼓励创新的机制，一味强调基本药物的廉价性无疑会打击医药产业的创新积极性。

尽管如此，基本药物的价格还是一个重要问题，毕竟在降低药费的过程，药品降价也是重要的一环。老百姓、医保机构，以基本药物为主力品种的医药企业都关心这一点。

基本药物到底会不会降价呢？据中国新闻网 8月19日的报道，有关负责人在解读国家基本药物制度实施方案时透露，根据国家物价主管部门初步测算，基本药物价格平均降幅约在百分之十左右。再加上基层医疗机构实行零差率销售（即去掉了15%的加价），因此可以为老百姓让利25%。很多媒体为此而欢呼。

但是，有一个重要的实情为许多人所忽略。在基本药物制度准试点或正式实施之前，全国各地大多数城乡基层医疗机构并不实行药品集中招标采购。药品集中招标采购只是针对公立医院。在城乡基层医疗机构的药品购销上，基本上遵循市场竞争，药品价格实际上并不高。结果，中国药品市场上出现了“一国两市”的奇特现象。公立医院是药品销售的高端，被称为“红海”，政府主导的集中招标为这个市场设立了药品的二次市场准入；而城乡基层医疗机构是药品销售的低端，被称为“蓝海”，市场充分竞争。同一家公司的同一种药，在“红海”中的中标价与“蓝海”中的批发价，居然相差几倍甚至几十倍。

但是，基层医疗机构也一律采用集中招标采购之后，如果政府只是在现行集中招标采购的环节上压价10%，基层医疗机构就会不降反升。老百姓在基层医疗机构看病吃药，会比以前便宜吗？除非政府就基层医疗机构单独设立一套集中招标体系。但是，如果真是这样，同一家公司就自己的同一种产品，在同一家药品招标机构，就要投标两次，一次是“医院标”，价格高，另一次是“基层标”，价格低。这不合理。

这样的局面不仅对老百姓是不利的，对医保机构和国家财政来说更不利。今后，医保机构要把公立基层医疗机构纳入定点，而国家财政要为基层医疗机构的药品零差率政策提供补贴。如果基本药物制度在基层的药品集中招标执行不当，医保机构和各地财政会吃大亏。

这样的局面对医药企业也是不利的。尽管药品集中招标的中标价大多远高于以前“蓝海”市场的批发价，医药企业或许能从中获利。但是，它们必须改变原来的市场竞争策略，将大量的人力物力投入“公关”政府。它们不仅要搞定各地的各种“目录”，而且要搞定各地的“集中招标”。加入这些费用，虚高的药价能降下来吗？

基本药物目录与医保用药目录是什么关系？

基本药物目录最后都必须全部纳入各地医保用药目录。由医保埋单，这是确保老百姓可以负担基本药物的根本，这无疑是正确的。问题在于，基本药物目录与城乡医保用药目录的关系是什么？今年7月31日，人力资源与社会保障部在其官方网站上公布了《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》。基本上，城镇基本医疗保险的用药目录将在今年11月份左右完成调整，而各地恐怕也将在明年的上半年编订各自的医保目录。至于新农合用药目录何时修订尚不清楚。目前，2009年版国家基本药物目录（基层版）编订了，但各地可以根据实际情况予以一定的增补，以后的非基层目录恐怕也是如此。那么，在未来的一年内，各地是不是就城镇基本医疗保险、新农合和两个版本的基本药物目录都要进行一番编订工作呢？

目前，各地城乡医疗保险的药品可报销目录差别很大。城镇职工医保和城镇居民医保的药品目录在很多地方都是统一的，均分为甲乙两类，甲类药物报销比例很高（在很多地方甚至不设自付），而乙类药物报销比例较低。在农村，少数地方的新农合药品目录与城镇医保药品目录统一起来了。但在很多地方，新农合药品目录单独编订。很多地方编订了全省统一的新农合药品目录，但也有一些地方由县级政府编订各自的目录。因此，新农合药品目录中药品种类的差异很大，但总的来说，药品种类还是比较多的，一般都上千种。

无论是城乡医保用药目录还是基本药物目录的编订与更新，无论有关工作是在中央还是在地方层次展开，能否引入公共管理中“善治”（good governance）的原则，是有关制度建设能否成功的关键。“善治”的核心原则有二:其一是增进利益相关者广泛的参与性；其二是提高制度的公开透明性。

WHO的基本药物示范目录由 “专家委员会”每隔两年更新一次。依照WHO的指南，基本药物目录编订和更新必须是科学的、透明的。一般的做法是设立一个常务委员会来提供技术性支持，该委员会要包括不同领域的人士，比如医学、护理、临床药理、药学、公共卫生、消费者事务等，以及基层卫生工作者。同时，利益相关方，包括医保机构、药品生产厂家、消费者组织、政府财政机构人员，也有适当的渠道参与。最终的药品遴选由该委员会独立进行。目录的制订和修改应该公示，接受各界专家们的审视。可以说，这份指南体现了“善治”的原则。值得一提的，在WHO的指南中，医药企业以观察员的身份参与目录编订与更新过程，这意味着医药企业其实并不扮演实质性参与的角色，而只是起到观察监督的作用。

无论是国家基本药物目录的编订，还是各地城乡医保用药目录的更新，都没有必要为医药企业的“公共”留下任何空间。唯有如此，医药企业才能将其大量人力物力，集中在药品研发、生产、流通、使用以及各种商业模式的创新上，才能以更高的性价比为民众提供药品。让企业在市场中竞争，而不是在政府中竞争，这是任何国家经济社会取得可持续发展的根本之道。