合作医疗三十年的经验与教训思维导图

人们对合作医疗的研究很多，但到目前为止，还没有研究成果对合作医疗在促进农民健康中的作用给出定量的评估与分析。定型研究对合作医疗的作用，大体有两种基本判断。一种看法是积极肯定其作用，把合作医疗与赤脚医生、农村三级卫生服务体系作为“三大法宝”相提并论，认为对保障农民健康发挥了很大作用。这也是一般性的看法。另一种看法则相反，认为人们高估了合作医疗的作用，尤其是在计划经济时期。其主要理由是那个时期合作医疗覆盖面低的时候，农村卫生状况依然保持了高效率、低价格，是“低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系”发挥了基础作用或关键作用。如果把合作医疗仅仅作为向卫生服务体系提供费用的资金保障机制(像目前单纯的医疗保险或医疗保障制度)看待，那种每人只缴纳几角钱的合作医疗的确只能发挥有限的作用，但如果把合作医疗的意义从资金保障机制向外适当引申，我们可以看到合作医疗具有卫生资源再分配的作用，具有促进卫生公平的作用，也有提高农民互帮互助意识和集体主义觉悟的作用。这也是人们认可合作医疗的另外一层原因。另外，工业化时期东亚农村卫生发展的一个共同经验是，政府早期主要通过直接兴办公共卫生服务体系的方式，向农民提供最基本的、价格低廉的卫生服务。但是这种方式的低价格、低质量和低激励机制，不适应人们收入逐步提高之后日益多样化的医疗服务需求，这样卫生服务保障体系就要发生变革。在卫生服务提供方面引进竞争机制，允许私人资本进入，建立绩效激励机制，提高卫生服务质量。相应地，卫生服务费用也会出现上涨趋势。为了实现患者能够得到卫生服务的目的，必须建立风险共担的医疗保障制度。为了体现大数定律和避免道德风险，政府主办的医疗保障制度一般是强制性的。在医疗保障基金作为第三方付费机制的情况下，为更好地控制医疗费用的过快增长，医疗保障基金管理机构不断强化对医疗服务供需双方的办法和技术。从国际上看，由政府直接控制医疗服务供方体系转为建立医疗保障制度，并通过强化医疗保障基金管理控制医疗服务供需双方，也是普遍发展趋势。中国计划经济时期的合作医疗，实际上是中国政府在经济发展水平很低的情况下建立触及医疗保障制度的尝试。在当时的经济体制与政治形势下，这种尝试是成功的，因而能比政府单纯建立卫生服务提供体系发挥的效果要更好一些。通过合作医疗，在政府建立卫生服务体系的财政投资之外，增加了卫生服务资金的集体供给，更好地体现了卫生服务的公平性，其作用还是不应当抹煞的。

合作医疗是对医疗服务市场的一种干预，不可能完全依靠自发的力量运行，必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件，也是社会公共产品提供的一个共同特征。企业职工社会保险制度的出现，一般是在政府组织下，由雇主与雇员共同承担缴费责任，实现风险共担的目标。对于广大的分散农户来说，仅仅依靠他们自身筹集合作基金组织现代社会保障制度是不现实的，因为对参保农民整体来说没有利益诱导机制，而且需要自身承担组织管理成本。作为“理性”的农民，在经济水平很低的情况下，显然不可能自发地建立覆盖面很广的社会保障制度。建立农民健康保障制度离不开政府的支持。

政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在：政治动员(支持)、政策引导、经济(财政)补贴、组织管理、制度调整，其中政治动员、财务补贴、组织管理是最根本的。中国传统合作医疗在运行过程中，政治动员发挥了极大的作用，集体经济体制在一定程度上承担了国家对合作医疗财务补贴的作用，社队合一的管理体制承担了组织管理的职责。农村经济体制改革启动后，政治支持力度下降，相关政策发生了摆动，合作医疗失去了集体经济的支持，财政补贴并没有相应跟上，组织管理体制也处于剧烈变动之中。上述几个条件均不像计划经济时期那样发挥作用了，合作医疗不可避免地陷入了衰落。

新型农村合作医疗，是在充分总结合作医疗衰落教训的基础上建立的。首先，政府对承担保障农民健康问题的认识十分明确，并成为社会共识。其次，政府直接承担了新型农村合作医疗基金的筹资责任，在落后地区各级政府资金甚至成为新型农村合作医疗基金的主体部分，参保农民可以看得到实实在在的利益，对吸引农民参合具有很大的吸引力。再次，在组织管理方面，政府财政不仅直接承担管理成本，而且对基金使用与监管、农民报销补偿、服务机构结算、基本用药等方面在试点基础上进行严格管理。同时，相关制度还可以在实践中不断调整与完善。新型农村合作医疗在这些方面的进步，充分体现了政府的主导作用，也成为新型农村合作医疗试点不断扩大的直接原因。

不同类型的医疗保障制度包括合作医疗制度，具有一定的共同性，也具有逐步向一体化方向发展的客观趋势。但是，由于各种因素的制约，中国在不同地区之间要搞模式上的“一刀切”是不可行的，一定要结合各地实际采取分类指导原则，因地制宜地运行具体制度模式。我国幅员辽阔，农村地区差别极大，这就决定了合作医疗的发展，应根据农村居民的经济水平、经济体制、群众对合作医疗的认识等实际情况采用不同的模式，不能搞“一刀切”。过去我们有这方面的教训，人民公社化时期的合作医疗就存在着“一个模式、一个标准、一刀切、大锅饭”等弊端。

经济体制改革后，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，呈现出不同的模式。上世纪80年代以来，我国沿海发达地区的农村经济得到了较快发展，农民收入水平不断提高，原来以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”的传统合作医疗制度已经不能满足客观需求，一些地区积极探索和发展新形式的健康保障办法，提高了统筹层次和社会化水平，引入了保险因素。有些地方依靠集体经济建立与完善合作医疗并引入了大病住院保险;有些地方建立了多层次、广覆盖的商业医疗保险，筹资水平和补偿水平都比较高。而同一时期，中等发达农村地区还面临着因病致贫、因病返贫的问题，因而合作医疗的管理形式多为乡办乡管或村办乡管，筹资水平和补偿水平都比较低。而贫困地区农民收入低，地方政府财政能力有限，医疗卫生服务的基础设施差，缺乏合格的医疗卫生人员，因而主要依靠国际或国内试点项目建立了合作医疗。

新型农村合作医疗在基本制度上实现了全国统一，但也明确了由各级政府制定新型农村合作医疗的具体方案。各地在实践中结合自身实际进行了大胆创新，比如有些发达地区已经在考虑新型农村合作医疗逐步走向城乡统一，甚至向社会医疗保险制度转轨，大多数地区仍然坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的制度模式，一些地区仍然发挥家庭账户的作用。应当承认这种差别，在当地条件与认识逐步到位的情况下自然会进行制度模式的调整。坚持制度基本统一和分类指导相结合，是合作医疗尤其是新型农村合作医疗发展的客观要求。

国内外的学者往往从社会保障制度本身的强制性出发指责合作医疗“自愿”参加的规定，认为这可能导致“逆向选择”和道德风险。在实践中当然排除出现了这种情况的个别案例，但是由于政府财政补贴是合作医疗基金的主体部分，加上农民以家庭而不是以个人为单位参保，实际上已经基本解决了“逆向选择”和道德风险问题。假如实行强制性参加的规定(比如城镇职工基本医疗保险制度)，也不一定保证100%的参合，而且有可能带来其他方面的后遗症。因此，在自愿的基础上通过建立和强化利益诱导机制与管理工作的方式使绝大多数农民参加新农合制度，在一个时期内还是现实有效的。

上世纪80年代以来合作医疗的重建始终坚持自愿性原则，不搞强迫命令和乱摊派，这是值得肯定的地方，其缺陷在于没有在增加制度吸引力上做文章。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去?最重要的是要看群众愿不愿意参加。”农民愿不愿意参加合作医疗、愿意支付多少钱参加，主要是考虑能够从合作医疗那里得到多少实惠。在自愿前提下，农民的逆向选择行为不可避免，无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗，健康人群却不愿参加。一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人不再愿意缴款。

新型合作医疗以大病统筹为主，主要补助大额医疗费用或住院医疗费用，这种做法往往导致身体健康的农民没有参加合作医疗的积极性，各地在实践中做了变通处理，比较典型的做法是建立了家庭账户，有的地方还为未受益的农民安排了体检，目的还是扩大农民的受益面，吸引更多的农民参加新型农村合作医疗。当然有些措施随着实践的发展，其具体形式还需要改进与完善，以保持合作医疗制度的可持续发展。有效的利益引导机制是合作医疗可持续发展的关键因素。

从狭义的角度看，合作医疗仅仅是参合农民获取农村卫生服务的一种资金筹集与使用制度，它必须依靠医疗卫生服务体系尤其是农村卫生服务体系相互配合，才能为农民提供方便、有效、可以承担得起的医疗卫生服务。改革之前合作医疗发挥了一定作用与当时重视农村卫生服务体系建设有关。自20世纪50年代初，我国就逐步建立由村卫生室、乡镇卫生院和县医院为主体组成的农村卫生三级网络，这些建设费用均来自国家与集体，运行成本较低，为“缺医少药”的广大农民提供了最基本的卫生服务。

改革之后不仅合作医疗基本瓦解了，农村卫生服务体系建设也受到了很大影响。由于县级医院还能得到部分财政支持，其数量基本保持稳定。乡镇卫生院的数量和覆盖率一度经历了较大幅度的下降趋势，1985～1990年间，一个乡镇不足一个乡镇卫生院。1985～1995年间，村卫生室的数量尚在78万至80万之间波动，但自此以后开始大幅度减少。1999年?原国家计委颁布了区域卫生规划，之后大多数地方在制定区域卫生规划时都要求一个县至少有一所综合医院，一个乡镇有一所卫生院，一个村至少有一个卫生室。县级、乡镇级医疗机构覆盖情况基本达到了区域规划的要求，但在许多地方还没有村一级卫生室，村卫生室到2004年剧减到55万。同时，村卫生室的覆盖率也在2000年以后呈现下降之势，到2004年有将近20%的村没有设立卫生室。村卫生室由于失去了公共财政的支持? 大多从公立转向私营，集体所有制下的村医制度演变为私人执业医生制度，往往只能提供简单的门诊服务?并且医疗服务很不规范。县、乡两级卫生机构尽管所有制性质并未改变，但是运营方式几乎都采取了承包制的形式。同时，卫生技术人员尤其是乡村医生在总量和结构上都存在矛盾，医疗服务水平长时期得不到提高，不能满足农民群众的看病需要。应该说，改革之后农民群众看病难、看病贵的问题，固然受到合作医疗制度瓦解的影响，但主要的原因还是农村卫生服务体系不能满足需要造成的。

在建设新型合作医疗制度的过程中，国家不仅从需方角度为农民提供补贴，而且各级政府还加大了对农村卫生服务体系建设的投入，尤其是加强了对乡镇卫生院与部分村卫生室建设的投入，同时加大了对药品市场的监管，对卫生服务价格的过快增长有所控制，使农民从新型合作医疗制度得到的补偿不被过快增长的医疗服务价格吃掉。这也是新农合对农民保持吸引力、试点逐步扩大、覆盖面越来越广的重要因素。可以预料，新农合制度的可持续发展，仍然离不开农村卫生服务体系的继续配合。双方应当是相互协调、互相支持、共同发展的共生关系。

在农村卫生服务体系建设中，需要特别加强预防保健工作，这是巩固合作医疗成果、促进人民健康的重要保证。公共预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著。我国作为一个发展中的大国，必须坚持预防为主的卫生工作方针不动摇。预防保健与合作医疗相结合，为农民提供基本的、综合的卫生保健服务，才能有效地利用极其有限的卫生资源，降低服务成本，发挥最大的效益。预防保健在性质上不同于单纯的医疗卫生服务，其需求是长期的、全面的，不可能是阶段性、局部性的任务。这也决定了公共预防保健工作必须长抓不懈。过去我们创造的以三级医疗预防保健网、合作医疗制度和乡村医生队伍为内容的三位一体卫生模式是一个宝贵的经验，这种模式实际上是源于一种“大卫生”战略。“大卫生”战略，是立足于“预防为主”和“人人健康”的卫生观，卫生系统从封闭变为开放?以“人人享有卫生保健”为目标，将预防、保健、医疗、康复结合成一个整体进行系统综合操作。新型农村合作医疗的发展也不能单兵突进，必须将合作医疗与预防保健工作统筹考虑，切实发挥其在提高农民健康水平上方面的作用。

合作医疗涉及参合农民、医疗服务提供及合作医疗基金筹集、使用、监督管理等多个环节，能否建立和维持高效公平的管理，尽量节约管理成本，是农民能否最大程度受益并使合作医疗可持续发展的重要环节。医疗合作医疗的组织与管理贯穿在政治动员、社会宣传、资金筹集、方案设计和资金管理等环节中。

维护制度的公平十分重要。农民是否愿意参加合作医疗很大程度上取决于农民是否信任合作医疗，而能否维系参加者对合作医疗的信心，很大程度上还要取决于管理是否透明、公平。改革开放以前许多地方合作医疗制度不全，财务混乱，尤其是在制度实施方面还存在差别待遇的问题，即社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”?“群众吃草药，干部吃好药”?丧失了对合作医疗的信心。经济体制改革后，合作医疗衰败的一个主要原因就是裙带关系和腐败。

提高制度运行效率十分关键，良好的组织管理体现在合作医疗运行成本的降低。农村经济改革以来，存在着较为普遍的村级组织功能弱化问题，传统合作医疗制度由于没有找到与家庭承包体制相适应的组织管理方式难以持续。基层干部动员农民参加合作医疗的难度越来越大，导致筹资成本越来越高。同时管理人员开支和管理费用居高不下，导致整个制度的运行成本大到足以使合作医疗难以为继。新型农村合作医疗以县为基本统筹单位，建立了专职管理机构，强化了管理。同时，由于提高了合作医疗基金使用的统筹及管理层次，降低了人均管理成本。这是新型农村合作医疗试点不断扩大但管理上没有发生大的问题的重要原因。

(作者单位：中国社会科学院)