医疗保险理赔：解析医疗险常见纠纷思维导图

一年前医生发现小杨有高血压，曾请他进一步检查，但小杨不以为意，也没有再检查。

不久后，小杨购买了一份医疗保险，并没有向代理人表明过去的就诊记录。后来，小杨因为高血压昏倒而住院，却没有得到保险公司的理赔。

[本刊解答]据保险公司专业人士称，在投保健康险时一定要诚实地告知自己的健康状况，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也应当汇报。因为许多疾病相互间有关联，保险公司可以认为保险范围内发生的疾病是由原来不被注意、未被申报的小毛小病引起的，而不予理赔。

在《保险法》中，由于投保时未如实告知保险公司应该了解的情况的话，保险公司有权利不予理赔。就像小杨的例子，他没能得到理赔也无法追究保险公司的责任。

有人担心如实告知自己的病史会直接遭到拒赔，这是不一定的。举例来说，45岁的洪先生想投保健康医疗保险，但他有痛风的病史，保险公司一样承保，只是痛风责任除外。

通常，保险公司在核保时，如果发现被保险人并非“标准体”，即有一些疾病但又未达到直接拒赔的程度，那么最可能的做法是提高保费、降低保额、部分除外或有条件承保。不过同意可以保证出险后顺利理赔。

小强读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近小强在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。小强的父母和保险公司因此闹得不可开交。

[本刊解答]先天性疾病的理赔问题大致可分为两种：一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔；另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。

专业人士表示，保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。

像小强的情况，保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔，消费者可以据理力争。

小刘旅游时爬山，不慎摔倒，手腕因而骨折，他没有去医院就诊，而是随便找了家私营按摩店，稍微推拿了一下。虽然小刘的扭伤是意外造成，但保险公司仍然有权不赔。

[本刊解答]民间的非正规医疗场所因不具有合格的医疗执照，因此无法取得法定医疗收据，所以保险公司可以不予理赔。

像小刘的情况，原则上可以得到意外险赔付，可是，由于没有正常就医，而失去了理赔资格，这实在有些不划算。被保险人要记住，出险后及时前往正规医疗机构治疗才行，最好能事先通过热线咨询相关的定点医院有哪些，或问问自己准备前往就医医院的资质是否符合条款。

吴女士3年前投保了住院医疗保险，前两周在用餐后，感觉腹部闷痛不适，她立即到医院检查，发现是胆结石作祟，医生建议将结石取出。由于目前医疗技术的进步，胆结石的取出，只需要用超音波碎石器，不需要真的开刀手术。吴女士担心这样是否可以领取保险理赔金。

[本刊解答]过去，医术较不发达，结石必须动刀剖腹才能取出，目前依赖医学发展，只需要将结石击碎，就能自行排出体外。但这也引发实际未动刀，是否能够领取手术医疗保险费的争议。

在保险契约中，对“手术”认定，因涉及医学专业并没有另作定义。像吴女士的情况，引发的合同双方对“手术项目给付”有争议，保险公司对因手术产生的住院费、药费、手术费用等，可由双方协议。但由于这种理赔项目都有上限限制，总金额也不会太高，因此，保险公司原则上都不会不理赔，不会太难为被保险人。

周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢？

【本刊解答】医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就是因为无法出具证明文件。

其实，周小姐如果想要提高保险金额，可以选择补贴型的住院医疗保险，以每日50元或100元进行补贴。这样就不会产生不当利益，也没有重复投保。

徐奶奶因不慎跌倒而住院长达3个月，手脚肌肉技能因此萎缩，需要一段时间恢复，医生建议她回家修养。不过徐奶奶的儿子不放心老人白天单独在家，向医生要求白天住院并作疗养，晚上再把徐奶奶接回家。徐先生认为住院期间还是可以向保险公司申请理赔的，但保险公司拒绝了。

【本刊解答】保险公司对“住院”的定义必须符合两项：一是正式办理住院手续；二是确实在医院接受诊疗。据了解，通常住院是病人需要积极性的医疗行为，像是一般疗养或精神性疾病，医生会建议在院外治疗。

像徐奶奶这样白天住院，晚上回家的，在医疗保险上被称为“挂床”，保险公司拒赔的比例就很高，家属如果像顺利理赔，最好不要这样处理。

[本刊解答]大多数健康医疗保险都有等待期，意思是从合同生效到真正进入理赔期间有一个时间段，期间发生的事故可以免赔。例如住院医疗、重大疾病的保险等待期有30~180天不等，这段时期内，保险公司不须理赔。小蒋在合同成立后的第二周就发病，这一时间点还在等待期中，所以无法得到赔偿。

比较公平的做法是在健康医疗险合同中，保险公司需要列明保险的等待期有多长，及等待期中哪些风险不予承保。一般还应该写清楚如果在等待期内发生事故，保险公司有权扣除手续费，退回保费，宣布合同终止。清楚列明可能产生的问题，才能防止问题的发生。