梁启超悲剧的延续根在医疗安全文化思维导图

今天，医疗技术已经有了很大改进，但为什么很简单的医疗错误会两次出现，而且似乎并不只是个案，不少地方都出现过类似荒唐案例。

说到底便是，医疗领域的安全文化尽管有很多改进，但还是有很多不如意的地方，例如很简单的对治病对象的核查。今天，医疗系统中的安全文化体现在一系列制度和规范上面，如果严格遵守，是可以极大减少很低级的错误的，例如“三基三严”制度，即基础理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨。其中，对于病人的核查就是“三基三严”制度的一部分。在服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”的制度，三查是，操作前、操作中、操作后查；七对是，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

这些针对治病对象的核查是大同小异，非常严格。但多少年来这些安全文化制度的一些明显的漏洞却没有得到改进。例如，“三查七对”中就明显少了一对或二对，即对病症和治病部位，尤其是外敷、外用药和手术，最需要的是核查治病部位，如此才可能极大地减少左病右治或头痛医脚的错诊错治。

医疗安全文化中的另一种疏漏是，三查七对基本上只针对护士、药剂师、麻醉师等，很少针对医生，尤其是手术主刀医生。梁启超的被误切的左肾就是如此。手术前，护士没有经过查对需要切除的病变部位，想当然地用碘酒在左侧肚腹上消毒和标示位置。然而，主刀的刘瑞恒却没有遵循核对的原则，甚至没有只做举手之劳的程序，检查或看一眼挂在手术台旁边的X光片，以辨清究竟是哪一侧的肾有毛病需要切除。于是，顺着护士错误标示的身体部位做了错误的手术，酿成简单的大错。

医疗中的错误的确是不可避免的，国际上的误诊误治率大约是30％，但医疗安全文化实行得比较好的地方却可以减少到15％，甚至10％。没有谁愿意出错，但医疗领域比其他领域更需要科学有效的安全文化，也即纠错机制。同时，有了安全机制更需要人遵守和协同完成，如手术室器械护士与主刀医师的相互核查。如此才能极大地减少医疗事故，对病人也是对自己负责。