什么是医疗文书思维导图

凡是所有记录记载与患者疾病相关的资料和报告都叫做医疗文书。比如病历书写、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等，其中重点部分为病历书写，包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，具有较强的实用性、规范性。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（二）书写入院记录的医师签名。

医生的医疗行为虽然含有某种侵袭性，具有侵害患者的抽象危险性，但有的危险通常被认为是适当的、允许的，称为容许性危险。容许性危险针对的是常规性医疗，传统医疗的固有危险有些是不必告知也应为患方所知的，例如感冒药有嗜睡作用，消炎药有刺激肠胃的作用等。有些则是患方可以抽象认识的，例如，由于患者的特异体质，无法预测的病情变化或者不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，即属于容许性危险。容许性危险是医疗行为适法性的理论基础之一，因其难以预料，难以防范，难以避免的特点，所以不必事先告知患方，损害只要属于容许性危险之列，医生应该免责。

应予以告知的是医疗行为的非常规风险，主要指那些可能对患者的生命、身体健康造成重大影响的医疗行为，如手术、放射疗法、化学疗法、激光疗法以及某些疗效尚未得到验证的药物疗法所带来的危险，在这些医疗行为实施前，医生应当向患方进行全面、真实、有效的说明，以取得患方的理解和同意。