医疗文书轻视不得 医疗文书轻视不得思维导图

临床医生必须按照《医疗机构管理条例》、《医疗护理操作常规》以及《执业医师法》等，来完成各种医疗文书的书写。对新入院患者，应在24小时内完成入院记录，急诊、重危患者应当及时完成首次病程记录。在工作中，临床医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及时检查新入院的病人。这时，值班医生或主治医生应及时看病人，下达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病程记录更应该及时完成，而且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。这不仅是一个责任心问题，更是一个法律问题。如果一个重要的病史没有被及时记录，一个重要的体征没有写在病历内，或者书写病历的时间有误，这些都会引致纠纷。如一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊收入某医院，值班医生及时完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属签字时，其家属犹豫了，要求与家里有关人员商量后再说。4个小时后，病人家属才在病历上签字，同意手术。结果手术时间延迟，不能行胃大部切除术。手术后，手术医生详细向病人家属讲解了手术的方式和不能行胃大部切除的原因。术后第二天，病人家属即向医院投诉———临床医生“故意拖延”开始手术的时间，使病人没有得到及时、有效的治疗。幸好，该住院医生在病历中及时写明了病人入院的时间、完成术前谈话书写时的时间、请病人家属签字的时间以及病人家属最后在病历上签字的时间。如果当时该住院医生没有注意到这一点，其后果是可想而知的。

在病历中，要如实反映病人的症状和体征，结合辅助检查，作出诊断，提出治疗原则;一时难以诊断清楚的，要说明为什么;提出的治疗原则，必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。例如，一实习医生对一个消化道溃疡穿孔病人的主要体征是这样记录的：“患者表情痛苦，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹部X线透视示，双侧膈下可见游离气体。诊断：上消化道溃疡穿孔。治疗：保守治疗。”而实际上是，患者一般情况尚好，中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，腹部X线透视示，左膈下有少量游离气体。经保守治疗5天后，病人出院。从实习生写的病历来看，该治疗原则有根本性错误，病人若表现为全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹部X线透视又见双侧膈下游离气体，就必须立即手术。但是病历上却是“保守治疗”，一旦发生意外，患方用这份病历作为依据，对治疗医生投诉，其后果是可以想像的。

及时完成病程记录，包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。一般患者2～3天一次，慢性病人5～7天一次，写阶段小结;重危患者、大手术后患者的病情应当及时记录，即使情况特殊，仍要每日记录。这些都是《医疗护理操作常规》中明确规定的，但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没有及时记录在病历上。有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的习惯，在他的家人住院期间，他记录了每位医生、护士每日查房的时间，医生、护士说过的每一句话，每天用的全部药品，以及病人出现任何情况时，医生、护士所做的全部工作。而临床医生和护士却没有注意到这一点，也没有及时记录病人的病情变化。后来病人死了，病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据，而临床医生却拿不出相应的证据，造成被动。

在《医疗机构管理条例》中规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。一经患方有关人员签字的文书，就相当于医生和病人之间签订了某种合同，因此任何人不得擅自修改。

若需修改，或增加内容，必须向上级医师汇报，并让患方有关人员再次签字。一住院医生就胃癌手术同病人家属谈话，其中谈到当术中发现脾门部有肿瘤转移时，将切除脾脏。但是在记录中，没有写明。手术中发现，胃癌转移，脾门部受侵犯，手术切除脾脏。该医生手术后在未通知病人家属的情况下，在术前谈话中增加了“手术可能切除脾脏”几个字。后来病人因全身衰竭和严重感染死亡，病人家属就以手术医生“擅自”切除脾脏、修改病历为由，向医院投诉，要求追究手术医生的法律责任。