医疗文书轻视不得思维导图

于疾病的正常转归，或是手术的正常并发症，但是，却仍然演变为纠

纷。

作为一个普通外科医生，近年来遇到多起医疗纠纷。我感到，我

们临床医生的法律意识比较淡薄，具体表现在最能作为证据的医疗文

书书写不全面，甚至混乱，从而造成在为自己辩护过程中的被动。

临床医生必须按照《医疗机构管理条例》、《医疗护理操作常规》

以及《执业医师法》等，来完成各种医疗文书的书写。对新入院患者，

应在24小时内完成入院记录，急诊、重危患者应当及时完成首次病程

记录。在工作中，临床医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及

时检查新入院的病人。这时，值班医生或主治医生应及时看病人，下

达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病程记录更应该及时完成，而

且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。这不仅是一

个责任心问题，更是一个法律问题。如果一个重要的病史没有被及时

记录，一个重要的体征没有写在病历内，或者书写病历的时间有误，

这些都会引致纠纷。如一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊收入某医院，

值班医生及时完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属签字时，其

家属犹豫了，要求与家里有关人员商量后再说。4个小时后，病人家

属才在病历上签字，同意手术。结果手术时间延迟，不能行胃大部切

除术。手术后，手术医生详细向病人家属讲解了手术的方式和不能行

胃大部切除的原因。术后第二天，病人家属即向医院投诉———临床

医生“故意拖延”开始手术的时间，使病人没有得到及时、有效的治

疗。幸好，该住院医生在病历中及时写明了病人入院的时间、完成术

前谈话书写时的时间、请病人家属签字的时间以及病人家属最后在病

历上签字的时间。如果当时该住院医生没有注意到这一点，其后果是

可想而知的。

在病历中，要如实反映病人的症状和体征，结合辅助检查，作出

诊断，提出治疗原则;一时难以诊断清楚的，要说明为什么;提出的

治疗原则，必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。例如，一实习医

生对一个消化道溃疡穿孔病人的主要体征是这样记录的：“患者表情

痛苦，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹部X线透视示，

双侧膈下可见游离气体。诊断：上消化道溃疡穿孔。治疗：保守治疗。

”而实际上是，患者一般情况尚好，中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧

张，肠鸣音正常，腹部X线透视示，左膈下有少量游离气体。经保守

治疗5天后，病人出院。从实习生写的病历来看，该治疗原则有根本

性错误，病人若表现为全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹

部X线透视又见双侧膈下游离气体，就必须立即手术。但是病历上却

是“保守治疗”，一旦发生意外，患方用这份病历作为依据，对治疗

医生投诉，其后果是可以想像的。

及时完成病程记录，包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别

诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的

分析及诊疗意见。一般患者2～3天一次，慢性病人5～7天一次，写阶

段小结;重危患者、大手术后患者的病情应当及时记录，即使情况特

殊，仍要每日记录。这些都是《医疗护理操作常规》中明确规定的，

但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应

的治疗措施，都没有及时记录在病历上。有一个晚期肿瘤病人的家属

有记日记的习惯，在他的家人住院期间，他记录了每位医生、护士每

日查房的时间，医生、护士说过的每一句话，每天用的全部药品，以

及病人出现任何情况时，医生、护士所做的全部工作。而临床医生和

护士却没有注意到这一点，也没有及时记录病人的病情变化。后来病

人死了，病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据，而临床医生

却拿不出相应的证据，造成被动。

在《医疗机构管理条例》中规定：医疗机构施行手术、特殊检查

或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人

同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并

签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特

殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人

或者被授权负责人员的批准后实施。一经患方有关人员签字的文书，

就相当于医生和病人之间签订了某种合同，因此任何人不得擅自修改。

若需修改，或增加内容，必须向上级医师汇报，并让患方有关人员再

次签字。一住院医生就胃癌手术同病人家属谈话，其中谈到当术中发

现脾门部有肿瘤转移时，将切除脾脏。但是在记录中，没有写明。手

术中发现，胃癌转移，脾门部受侵犯，手术切除脾脏。该医生手术后

在未通知病人家属的情况下，在术前谈话中增加了“手术可能切除脾

脏”几个字。后来病人因全身衰竭和严重感染死亡，病人家属就以手

术医生“擅自”切除脾脏、修改病历为由，向医院投诉，要求追究手

术医生的法律责任。