“全民医保”体系异地就医结算何时不再难？思维导图

新年伊始，两项惠及个人基本保障的新政策先后出台，一是于2010年1月1日起开始施行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》；二是将于2010年7月1日起开始施行的《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》。上述政策的出台将有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。按照新医改文件，至2011年我国基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，到2020年，我国将普遍建立比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗卫生服务，即“全民医保”。然而，随着基本医疗保障覆盖面的不断扩大，以及参保人群流动性的日益增强，随之而来的异地就医现象也日渐普遍，而在我国现有医保体制下，异地就医结算中存在的问题也日渐凸显。

对此，笔者以自己家庭中遇到的现实问题为例进行说明。2007年，母亲在辽宁老家查出患了癌症。为了尽全力延长母亲的生命，全家人商量马上将母亲转到北京进行治疗，但在办理转诊手续时遇到了很大的障碍，主治医生坚持认为母亲的情况不符合转诊条件。原因在于，按规定，除非病症属于当地医疗机构“未开展的治疗项目”才可转诊至其他医疗机构进行治疗，因而医生不同意在转诊单上签字。无法取得转诊单，这意味着母亲转诊后在异地发生的医疗费用不会被纳入到基本医疗保险范围，而只能由自己承担。的确，老家的医院是可以为母亲做手术，但作为一个县级医院，几乎没有人在那里做手术，医生手术的经验也非常缺乏，由其界定的“已开展的治疗项目”、“能够治疗”与我们期望的医疗水平相去甚远。因而我们最终选择了由家庭承担全部医疗费用，把母亲转诊到北京进行治疗。

再说说公婆的情况，公婆现在都已退休，身体没什么大毛病，但也有些慢性病，一年之中常会住上一两次医院。我们一直很希望他们能从湖南老家到北京跟我们一起生活，但每次提起此事，他们都会以各种借口推托。偶然的一次机会，才得知其中真正的原因。公婆觉得他们身体不好，在北京大城市看病住院费用比较高，而且他们在北京发生的医疗费用都无法由当地医保报销，他们不希望给我们增添太多的经济负担，所以不愿意来北京跟我们一起生活。而父母一天天在变老，难道就因为要减轻我们经济上的负担，两个人始终生活在老家而得不到子女应有的照顾吗？

上述笔者家庭中双方父母面临的问题，均涉及异地就医情况下的医疗保障问题。造成当前参保人异地就医困难的根本原因在于我国医疗保险统筹层次过低，统筹单元过多。目前，我国医保基金由市级或者县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。全国有市县级统筹地区约2700个，由于各地经济发展水平不同，地区之间的政策与管理办法千差万别，不仅基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准不同，医疗服务项目收费、个人负担比例等均存在明显差异，因而我国医疗保险制度整体上体现出区域封闭管理、制度分割的特点。

当前，在各市县统筹基金“碎片化”分而治之的情况下，地方利益冲突的存在使得各地医疗机构为了不让本地医疗费外流，不到万不得已不给参保人开具转诊证明去异地医院救治。即使开具了转诊证明得以到异地就医，参保人在异地就医过程中发生的医疗费用也不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，而只能先由参保人全额垫付再报销，导致异地就医过程中普遍存在医疗费用垫付金额大、报销周期长、手续繁琐等问题，大大增加了参保人的负担。甚至存在部分重症患者，因无法筹集到足够的资金垫付医疗费用而贻误宝贵的救治机会。

要从根本上解决参保人在异地就医结算中的困难，必须以建立全国医疗统筹机制为目标，逐步提升医保基金统筹层次，但这必将是一个长期渐进的过程。笔者认为，在尚未基本实现全国医疗统筹机制的较长期间内，必须要区分异地就医需求的不同类型，实行分类管理。当前，参保人发生异地就医有三种基本情况：一是参保人因病情确需转诊、转院的异地就医；二是长期驻异地工作人员、异地安置的退休人员以及退休后随子女居住人员在异地患病就医；三是参保人因公出差或探亲期间在异地患病就医。笔者双方父母面临的异地就医需求就分属前两种情况。

对于参保人因病情确需转诊、转院在异地就医的情况，不应基于地方“本位主义”在参保人转诊方面设置过于严格的规定，而应以保障参保人基本生命生存需要为首要目标设置转诊条件，给参保人更大的就医选择权。

而对于异地安置的退休人员以及退休后随子女居住人员，要从根本上解决其异地就医问题，最好的方式是将其医疗保险关系转移至居住地。但由于退休人员医疗费用较高，各统筹地区往往不愿意接收外地转入的退休人员。因而需要国家出台专门政策，明确这部分参保人员医疗保险关系的异地转移接续规范和标准，确定适当的转移比例，规定转移条件，并明确统筹基金随同关系转移，要求各统筹地区都必须遵照执行。在具体操作中，当各统筹地区之间交换的人群规模达到一定数量时，按照大数法则，转出和转入人群的医疗需求将变得可预测，可对计算预测的等量医疗需求在各医保统筹基金之间进行交换，对于计算预测的医疗需求缺口，可按缺口金额进行基金间的划拨结算。

新的一年总是让人可以有更多新的期盼和希冀，期盼在不久的将来，异地就医医保管理体制改革可得以持续稳步推进，以着力解决关乎参保人直接、现实利益的“异地看病难”问题。相信，这也是千万个家庭共同的期盼。

随着医疗改革的深入、国家有关惠及个人基本保障政策的出台，“全民医保”时代已不再遥远；同时，由于异地就医的日益普遍，异地就医结算中存在的问题也开始更加凸显。笔者结合自己家庭中的实际案例对该问题进行了阐述，就问题产生的症结所在和解决方案提出了自己的见解。