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医疗赔偿协议书格式思维导图
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医疗赔偿协议书格式
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思维导图大纲
医疗赔偿协议书格式思维导图模板大纲
甲方：_______________ （医疗机构）乙方：_________________ （患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、 医疗事故原因 四、 赔偿数额 1、医疗费： 元； 2、误工费： 元； 3、住院伙食补助费： 元； 4、陪护费： 元； 5、残疾生活补助费： 元； 6、残疾用具费： 元； 7、丧葬费： 元； 8、被抚养人生活费： 元； 9、交通费： 元； 10、住宿费： 元； 11、精神损害抚慰金： 元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费： 元（不超过2人） 合计： 元
五、 赔偿款给付时间： 六、 违约责任 七、 其他 1、 出院处理： 2、 如为死亡患者，尸体处理 3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 见证人： 日期： 注：具体条款根据不同情况可以增减
沪公网安备 31011502019485号
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